双侧入路双钢板固定治疗肱骨髁间骨折19例临床分析

　　　　作者：李铁军 何强 王锋宝 蒋帅

【摘要】 目的：探讨双侧入路双钢板固定治疗肱骨髁间骨折的手术入路及手术效果。方法：经肱三头肌两侧入路，双钢板固定肱骨髁间骨折。结果：19例患者随访6～28个月，（平均13个月），骨折均愈合，优15例，良3例，中1例，差0例。优良率94.7%。结论：经肱三头肌两侧入路，用加双钢板固定肱骨髁间骨折，因不损伤伸肘装置且内固定可靠，可以早期行功能锻炼，促进骨折愈合，尽快恢复肘关节功能。

【关键词】 肱骨骨折；骨折固定术；双侧入路内固定

　　【ABSTRACT】 Objective：To explore and discuss humeral condyle fracture of the surgical approach，fixation methods and results.Methods:After triceps bilateral approach，doubleplate fixation of humeral condylar fracture was used.Results:All patients were followed up for 4～20 months (mean 12 months)，fracture healing and excellent are 15 cases，good are three cases，one cases was ois，0 cases worse.Excellent rate was 94.7%.Conclusion:After triceps bilateral approach，because the introduction of doubleplate fixation of humeral condyle fractures was not extended elbow injury and internal fixation device is reliable.Early action can be functional training，and fracture healing can be quickly restored.

　　【KEY WORDS】 Humeral Fractures，Fracture Fixation，DoublePlate Internal Fixation

　　常规治疗肱骨髁间骨折的方法有非手术治疗、手术复位及广泛内固定等，但因解剖结构较特殊，一直是骨科创伤中较难治疗的骨折之一。随着内固定材料的增多，手术入路的改进，手术技巧进一步更新，同时患者术后行早期功能锻炼，能在较短时间内恢复临近肘关节功能。我们应用经肱三头肌两侧入路复位骨折，同时采用2块钢板固定治疗肱骨髁间骨折，取得较好效果，现分析如下。

1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组19例，男子16例，女3例；年龄22～53岁，平均35岁。致伤原因：车祸伤12例，跌伤3例，坠地伤4例。根据地Muller分型，C1型2例，C2型3例，C3型14例。合并伤：同侧尺桡骨骨折3例，耻骨支骨折1例。

　　1.2 手术方法 本组7例于伤后即时手术；9例伤后1周内手术；3例因软组织损伤重延迟至10～18d后手术。全部在臂丛麻醉下完成手术。

　　采用肘后正中弧近“S”形切口，切口从内侧绕过尺骨鹰嘴，以利于尺神经暴露。依次切开皮肤、皮下组织，向两侧适当游离皮瓣，在尺神经沟处纵形切开筋膜，显露出尺神经，小心游离出肘部一段尺神经牵向内侧妥善保护。分别从内侧和外侧肌间隙沿肌间隙纵向，将肱三头肌于骨折部做骨膜下部分剥离或剥离开肱三头肌，暴显露肱骨下段及骨折部位，通常剥离范围为8cm。

　　手术复位固定原则：（1）先行固定髁间骨折再固定髁上骨折。具体方法为从肱三头肌两侧暴露骨折端后，先将肘关节屈曲45°～60°，牵开肱三头肌，滑车充分显露后，用巾钳将骨折复位，然后屈肘80°，检查对滑车的复位情况。如复位良好，用合适的螺钉贯穿骨折进行固定。将较复杂的髁间骨折变为较简单的髁上骨折再进行下一步处理。（2）若两侧髁上骨折有一侧复位标志性较强，则对此侧髁上骨折先行复位，用一枚重建板固定，使这侧骨折有钢板作为较为稳定的支撑，下一步复位另一侧骨折。（3）如果两侧髁上骨折标志均不明显，可将一侧骨折复位，于一侧打入多枚克氏针暂时固定，后取一枚重建钢板将另一侧固定，然后拔除克氏针，使用1/3管状钢板固定内侧骨折。术后3～4d患者可行小范围被动或主动伸屈活动。8～12周后，进行强度较高和较耐久的训练活动。

2 结果

　　19例患者术后随访6～28个月，平均13个月。定期复查肱骨正侧位片，查手术侧肘关节伸屈活动度应用Cassebaum法[1]；查手术侧肘关节症状应用Jupiter法[2]。根据肘关节活动范围及患者主观症状再行总体评价。

　　19例患者14例无残余痛，5例轻度不适，无休息痛病例。肘关节活动度：优15例，良3例，中1例，差0例，优良率94.7%。19例患者术后8～12周X线显示骨折愈合，4例关节间隙有轻度狭窄和边缘骨赘形成，其中C3型3例，C2型1例。12例行尺神经前置，术后2例有尺神经受压症状(术中未行尺神经前置术)，经做尺神经前置术后症状消失。本组病例均未发生表浅、深部感染、异位骨化等并发症。

3 讨论

　　临床治疗肱骨髁间骨折术后并发症较多，难度较大，其中以：关节挛缩、关节退变、异位骨化、神经受累后病变、骨折畸形愈合、骨不连等为主。肘关节挛缩、关节退变和异位骨化可通过术后早期功能锻炼来预防，但早期功能锻炼必须有坚强的内固定作为基础。复习以往对此类骨折的治疗：一是保守治疗，二是手术治疗。保守治疗是利用手法复位骨折后石膏固定数月，固定的时间以摄片复查骨折的骨性愈合来定，大多需要3个月或以上的时间，待去石膏后逐步活动肘关节；这种方法虽然避免了手术可能带来的并发症，也减轻了病人的经济负担，但我们发现，经这种方法治疗的病人存在以下问题：①骨折不能解剖复位，有发生肘内翻形成的可能；②骨折不能解剖复位，术后肘关节活动时有疼痛，骨性关节炎较易较早发生。③肘关节固定过久，去石膏后肘关节呈屈曲位僵硬，做功能锻炼较为困难且痛苦，大多要辅以理疗后肘关节功能才能达到一定的屈伸范围，但很少能达到伤前的活动度。

　　我们采用的手术方法选择经双侧肌间隙入路，避免了对肱三头肌的损伤（相对于传统手术），确保了伸肘结构的完整，加之骨折端可靠的内固定，患者可早期进行关节活动。本入路既无传统舌形瓣入路造成过多肌肉软组织损伤的缺点，也无经鹰嘴切断术后骨折不愈合、内固定脱出及发生骨性关节炎的困扰。

　　近年来AO学派推荐内侧1/3管状钢板和外后侧3.5mm 重建钢板以获得骨折端稳定。有些学者提出肱骨远端双柱理论，即肱骨远端在冠状面为三角形，前方冠状窝和后方的鹰嘴窝占据中央区域的大部分，两侧内外髁向近侧延伸形成坚强的双柱，认为肱骨远端合理固定不仅要恢复带关节面的肱骨小头各滑车关节，还要恢复内、外侧双柱的完整性[3，4]。Helfet等研究多种固定方法的强度和抗疲劳性，发现双钢板在垂直两个平面上放置有最大强度和抗疲劳性，特别适合需要预防骨片间压缩的粉碎骨折[5]。Muller等指出活动肘关节可使固定钢板起到类似张力带的作用，促进髁间骨折愈合，而僵硬的肘关节则会影响骨折的愈合[6]。我们应用双侧入路双钢板固定治疗19例肱骨髁间骨折，均获得满意效果。本入路应注意辨认及保护尺神经，手术中牵拉和骨折时创伤导致尺神经挫伤或金属置入物机械刺激都是尺神经前置的指征。

参考文献

1 Cassebaum WH.Operative treatment of T and Y Fractures of the lower end of the humerus[J].Am J Surg，1952，83:265270

2 Jupiter JB，Neff U，Holzach P，et al.Intercondylar fractures of the humerus:an operative approach[J].J Bone Joint Surg(Am)，1985，67:226239

3 Ring D，Jupiter JB.Fractures of the distal humerus[J].Orthop Clin North Am，2000，31:103113

4 Eralp L，Kocaoglu M，Sar C，et al.Surgical treatment of distal intraarticular humeral fractures in adults[J].Int Orthop，2001，25:4650

5 Helfet DL，Hotchkiss RN.Internal fixation of the distal humerus:a biomechanical comparison of methods[J].J Orthop Trauma，1990，4:260264

6 Muller ME，Allgower M.Manual of internal fixation.Muller ME.Technique recommended by the AO group[M].2nd ed.NewYork:Springier，1979.12301242