【摘要】 以《金匮要略·水气病脉证并治》为基础，结合历代医家对此相关的论述，就水肿病的命名、病因病机、治法、症状和分类进行了归纳整理，探析《金匮》水气病的沿革和变化，以期掌握水肿病的辨证施治规律。
【关键词】 金匮要略;水气病;水肿;渊源
水气病，即现称的水肿病，相当于现代医学的“急、慢性肾炎”、“肾病综合征”等[1]，以身肿为主要表现，指脏腑功能失调导致津液运行障碍，以致水湿停滞、泛滥人体各部而形成的疾病。《金匮要略·水气病脉证并治》对此病有较为系统的认识，是中医治疗水气病的最早专篇[2]。而关于水肿病的命名、病因病机、治法、症状和分类，历代医家各有论述，笔者通过归纳整理，探析《金匮》水气病的沿革和变化，对于了解水肿病的渊源，掌握水肿病的辨证施治规律具有重要意义。
1 水肿病病名
《内经》称为“水”;《金匮》所论水气病;《诸病源候论》首称水肿病名;现代中医认为，水肿是由于肺失通调、脾失转输、肾失开合、膀胱气化不利，导致体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证[3]。严重者还伴有胸水、腹水的疾病。
2 发病原因
就此病因《内经》早有记载，如《素问·水热穴论》曰：“……勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出，逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于肉里，传为跗肿，本之于肾，名曰风水”[4]，可见风水的产生，与肾虚不能行水有关。又如《素问·至真要大论》指出“诸湿肿满，皆属于脾”[4]，认为湿气伤脾，脾运失司，水津不布而生肿胀之病。
《金匮》水气病篇通过寸口、趺阳、少阴三步脉象的变化来阐述水气病的病因病机：有因寒束肌表，卫气不行，肺气不宣，不能通调水道引起，如文中“寸口脉弦而紧，弦者卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间”“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。”[5];有因肾阳不足，气不化水，小便不利，水无去路而得，如文中“少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难”[5];有因中阳不足，阴寒在里，误下伤阳，阳不化水引发，如文中“趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿。”[5];也有的是因胃热下注，水热互结，水气不行而成，如文中“寸口脉浮而迟，浮脉则热，迟脉则潜，热潜相搏，名曰沉;趺阳脉浮而数，浮脉即热，数脉即止，热止相搏，名曰伏;沉伏相搏名曰水;沉则脉络虚，浮则小便难，虚难相搏，水走皮肤，即五水矣。[5]”总之，《金匮》认为其病因不外外感(风水、皮水、黄汗)和内伤(正水、石水)两类，从病机上讲，则有邪热内陷，水热互结和阳气不足，气不化水之别，而病变脏腑则以肺脾肾最为重要[6]。
至明代张介宾对此有了更为具体的描述，明确指出其病因以肾为本，以肺为标，以脾为制水之脏。如《景岳全书·肿胀》云：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾;水化于气，故其标在肺;水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。[7]”
3 症状和分类
《灵枢·水胀》对其症状作了详细的描述，如“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。”可见《内经》对水肿病的症状已有了明确的认识。
《金匮要略》从脉因证治将水气病分为风水、皮水、正水、石水、黄汗，其症状是“风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风”指出风水与肺关系较密切，因肺主皮毛，风邪侵袭肌表，正邪相争，卫外不固，故脉浮恶风;皮毛不宣，通调失职，水湿潴留故头面浮肿;湿邪流注关节，故骨节疼痛;“皮水，其脉亦浮，外证肘肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗”指出皮水与脾、肺关系较密切，因脾居中州，主四肢、肌肉，脾失健运，则水湿阻滞中焦，故腹满如鼓状，口不渴;水湿溢于皮肤，故皮肤肿，按之没指;水行皮中，因皮与肺相合，故脉浮;不兼风邪，故不恶风，由于病变在表，治疗时当因势利导，可发其汗，使水从皮肤排出;“正水，其脉沉迟，外证自喘”释义为正水由于脾肾阳虚，不能气化，水停于里，故腹满，脉沉;水气上射于肺，肺失宣降而有喘;“石水，其脉自沉，外证腹满不喘”指出石水由于肾阳虚衰，水气结于少腹，故少腹硬满如石且脉沉，因水聚于下，未及于肺，故不作喘;“黄汗，其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓”指出黄汗与脾有关，脾阳虚不能运化水湿，水湿内停，故脉沉迟;湿邪郁而化热，湿热流于肌肤，故身热，四肢头面肿;湿热内郁，肺气不畅，故胸满;湿热入营，邪热郁蒸，汗出色黄，故称黄汗，此病若日久不愈，湿热郁滞营血，气血腐败而化脓，可导致痈脓[8]。
仲景还追本溯源，着力寻求导致水气病的脏腑，因此又分为心水、肝水、肺水、脾水、肾水，其症状是“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。[5]”心水是由于心阳亏虚，停水外溢所致。心在五行属火，为阳中之阳，心阳亏虚则不能温煦推动以化气行水，且肾阳不能得心阳之助，火不治水，故寒水外泛。“肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。[5]”肝失疏泄，一则肝病及脾，脾失运化，停水外溢;二则水阻肝络，经气不利，则胁下腹痛;三则疏泄失常，三焦气机不畅，在上则时时津液微生，在下则小便不通。“肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏。[5]”肺虚通调失职，停水横溢内外，在外泛溢肌表而为肿，在内水不下输膀胱而见小便不利，又可因水湿困脾或日久子病及母，致脾气亏虚，出现时时鸭溏。“脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难。[5]”《医学正传》言：“夫脾虚不能制水，水渍妄行，故通身面目手足皆浮而肿。[9]”脾主健运，脾虚则水液不归正化，内聚浸溃全身而发为水肿。“肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。[5]”肾者水脏，主津液。《医宗必读·水肿胀满》言：“水虽制于脾，实则统于肾。肾本水脏，而元阳寓焉。命门火衰，既不能自制阴寒，又不能温养脾土，则阴不从阳而精化为水，故水肿之证多属火衰也。[10]”
还根据气、血、水之间的密切关系，有气分、水分、血分之说。若先病水肿，后经水断，名曰水分，因心主血脉，胞脉属心而络胞中，水气阻滞，营血不得下达。故月事不来;若经水前断，后病水肿，名曰血分，因瘀阻津液，输布障碍故水肿;若水气停结，心下坚块，名曰气分，因营卫失谐，脉络开合失司，水气凝结故坚块，所以水分、血分、气分是水病及血、血病及水、气病至水的病理概括[11]。可见仲景有关水气病的分类，发展了《内经》将水气病分为风水、石水、涌水三种的分类方法。拓开了临床诊治水气病的视野，给后学以极大的启迪。金元以后，对水肿的辨证又有所发展，特别是朱丹溪总结了前人的理论和经验，将水肿分为阴水、阳水两大类[12]，指出“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水”;“若遍身肿，不烦渴，大便少，不赤涩，此属阴水”，至今仍不失其科学性[13]。
4 治则和治法
《素问·汤液醪醴论》指出“平治于权衡，去菀陈荃……开鬼门、洁净府”[4]，调整阴阳平衡，发汗、利小便为其治疗原则。
《金匮》发展了《内经》相关的治疗理论。水气病篇谓：“诸有水者，腰以下肿，当利小便;腰以上肿，当发汗乃愈”“有水，可下之”，更具体地论述了水肿病的发汗、利小便、逐水三大治疗原则。因腰以下肿者，水肿病变多在里、在下、属阴，故用利小便的方法祛除在里、在下的水湿;腰以上肿者，水肿病变多在表、在上、属阳，故用发汗的方法祛除在表、在上的水湿。体现了因势利导的原则。如水肿甚，出现“夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴，病水腹大，小便不利，其脉沉绝者”可用攻下逐水之法[14]。此外，寒凝气滞，水饮停留，心下坚，大如盘者，转大气，调阴阳，如文中“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”(偏寒凝)“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。[5]”(偏气滞);若水病与新疾同见，先治新病，然后治水，如文中“先治新病，病当在后。[5]”
纵观这五个方面治疗原则，似有不尽全面之处，因为发汗、利小便、逐水这三大法则以祛邪为主，只适用于阳证、实证之肿。若系阴证、虚证之肿则须采用健脾、温肾、补虚、降浊等法治之。临证时，总宜根据具体病情，分别其寒热、表里;阴阳、虚实，灵活用之，才能收到较好的临床效果[15]。
另外，张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治》中也提出:“血不利则为水”。意即:血液瘀滞，脉络不畅可导致水肿发生。这一重要论断，为治疗水肿用活血化瘀通脉法提供了理论基础。因此，现代一些著名老中医十分重视活血化瘀法在治疗水肿病中的重要性[16]。如朱良春治疗慢性肾炎的益气化瘀补肾汤(生黄芪、仙灵脾、石韦、熟附子、川芎、红花、全当归、川续断、怀牛膝)九味药中就有川芎、红花、当归、续断、牛膝等五味活血化瘀之品，且特别说明:当浮肿明显时，另加水蛭粉吞服以化瘀利水[17]。
由此可见，水肿病最基本理论渊源于《内经》，但仲景在《金匮》中比较全面地论述了辨证施治，全篇32条，其中论七首，脉证五条，载方十首。仔细推敲，文中有分责、有病因、有治则、有论治、有预后、有明言、有引而未发，如同剥茧抽丝，层出不穷，反复琢磨，寓意颇深，为后世医家对水肿病证研究和发展奠定了良好的基础，至今仍具有研究和指导临床的实用价值。
参考文献
1 正汉堂.对《金匮要略·水气病篇》的理解[J].黔南州中医院医院文化，2004，10(9):20
2 张迎.《金匮要略》水气病治法特点探析[J].国医论坛，2006，21(1):4
3 王永炎.中医内科学[M].第5版.上海：上海科学技术出版社，2001.240
4 王洪图.内经选读[M].第3版.上海：上海科学技术出版社，1997.94145
5 汉·张仲景.金匮要略方论[M].北京：人民卫生出版社，1963.4550
6 杨海燕，董静秋.试谈水肿病从肺脾肾的论治[J].哈尔滨医药，2003，29(5):41
7 明·张介宾.景岳全书[M].北京：人民卫生出版社，1991.49
8 孟如.金匮要略选读[M].第3版.上海：上海科学技术出版社，1997.96
9 明·虞持.医学正传[M].北京：人民卫生出版社，1965.140
10明·李中梓.医宗必读[M].上海：上海科学技术出版社，1987.206
11贾士安.《金匮要略》水气病辨治规律探讨[J].中医研究，1994，12(7):1113
12马永才.扶正祛邪法在治疗水肿证中的应用[J].中华医学实践杂志，2004，3(7):33
13古凤江，朱笑飞.浅谈水肿病的治疗[J].黑龙江中医药，1996，39(5):30
14艾华，王守岩，王丹.从《金匮》水气病探讨水肿病的源流[J].中华现代中医学杂志，2005，1(2):175176
15何懋.《金匮》水气病初探[J].光明中医杂志，1995，9(3):1314
16章恪.血不利则为水[J].中华现代临床医学杂志，2004，6(2):9798
17张丰强，郑英.首批国家级名老中医效验秘方精选[M].第2版.北京:国际文化出版公司，1996.148149