冠心病合并糖尿病患者非体外冠脉搭桥术麻醉分析

　　　　 作者：邢珍 王丽 袁明霞 赵永泉

【摘要】 目的：探讨冠心病合并糖尿病患者非体外冠脉搭桥术麻醉管理方法。方法：38例冠心病合并糖尿病患者在静吸复合麻醉下行非体外冠脉搭桥术(OPCABG)。术中采用持续泵注1∶1胰岛素控制血糖。记录术前、劈胸骨后、搭前降支后、关胸各时段的血液动力学改变和血糖值。结果：38例患者术中虽然血压有所波动，但保持了较稳定的心率。手术开始后患者中心静脉压(CVP)普遍较低。劈胸骨等强烈刺激后患者血糖比术前明显升高(P&<0.05)，经过处理后逐渐降低。结论：OPCABG应注重围术期血糖监测，合并糖尿病患者围术期应精确控制血糖，补充容量，维持水电解质酸碱平衡，有利于维持稳定的血液动力学。

【关键词】 麻醉;冠状动脉疾病;冠状动脉旁路移植术/非体外循环;糖尿病;围手术期医护

　　【ABSTRACT】 Objective：To analyse the anesthetic management on undergoing offpump coronary artery bypass grafting(OPCABG) for coronary artery disease(CAD) combined with diabetes mellitus.Methods：thirtyeight patients undergoing OPCABG were anesthetized with propofol，fentanyl，vecuronium combined with anflurane.Intravenous blood samples were taken for blood glucose concentrations analysis and MAP and CVPand HR were recorded before operation(baseline)，5min after splitting the breastbone，grafting LAD，5min after closure of the chest.Insulin was given i.v at 0～5u/h after blood glucose concentrations were measured at second time.Results：The level of blood glucose was improved after incising the skin and splitting the breastbone(P&<0.05)，after that，was decreased gradually after the infusion of insulin.CVP of thirtyeight cases were significantly low at the beginning of the operation.Conclusion：The blood glucose concentrations must be regulated exactly at perioperative period in OPCABG of CAD combined with diabetes mellitus.

　　【KEY WORDS】 Anesthesia，Coronary Disease，Coronary Artery Bypass/OffPump，Diabetes Mellitus，Perioperative Care

　　非体外冠脉搭桥术(OPCABG)由于手术需要在心脏不停跳情况下进行，手术难度大，围术期麻醉管理难度增加。对冠心病合并糖尿病病人施行CABG的危险性较高[1]，因并存神经血管病变、代谢紊乱等，使围术期麻醉管理更具难度和特殊性。我们选择200509—200609月北京安贞医院收治的32例及200609—200709月河北北方学院附属第一医院收治的6例共38例冠心病合并糖尿病行OPCABG患者，就术中血液动力学及血糖水平的变化进行分析，总结如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　择期非体外冠脉搭桥术患者38例，合并Ⅱ型糖尿病，均无脑血管病或肾功能不全。ASAⅡ～Ⅲ级，男29例，女9例;年龄42～70岁;合并陈旧心梗17例，高血压12例;三支病变28例，二支病变10例，EF≥41%;术前应用胰岛素18例，其余病人口服降糖药。术前空腹血糖均小于8.4mmol/L。

　　1.2 方法

　　手术日晨停用胰岛素或降糖药。麻醉前肌注吗啡10mg，东莨菪碱0.3mg。入室后开放两条外周静脉，局麻下行桡动脉穿刺，监测连续动脉压(ABP)。诱导静脉注射咪达唑仑0.08～0.1mg/kg，维库溴胺0.15mg/kg，芬太尼5～10μg/kg，气管插管后行机械通气。吸入0.5%～1%异氟醚，持续泵注异丙酚(2～3mg/kg·h)和芬太尼(10μg/kg·h)，间断静注维库溴胺维持麻醉。呼吸频率10～12次/min，据血气分析指标调整潮气量，维持PaCO240～45mmHg(1kPa=7.5mmHg)。诱导后行右颈内静脉穿刺，放置三腔静脉管，间断监测中心静脉压(CVP)。手术期间持续输注硝酸甘油0.5～1.0μg/kg·min。术中间断测定血糖，微量泵持续泵注胰岛素，据血糖结果调整剂量。

　　2 结果

　　38例患者术中虽然血压有所波动，但保持了较稳定的心率。手术开始后患者普遍CVP较低。劈胸骨等强烈刺激后患者血糖明显升高，经过处理后逐渐降低。术中血液动力学和血糖变化见表1。表1 38例患者血液动力学和血糖的变化注：与术前及劈胸骨后相比*P&<0.05;与术前相比△P&<0.05

　　2009年8月邢 珍等：冠心病合并糖尿病患者非体外冠脉搭桥术麻醉分析38例病人术中有15例诱导过程中给予去氧肾上腺素50～200μg(50μg/次)升高血压。20例在吻合回旋支过程中，应用去氧肾上腺素或间羟胺。13例术中应用小剂量艾司洛尔(20～30mg)降低心率控制血压。7例应用新斯的明单纯降低心率，心率维持在50～80次/min。全部病例术中中心静脉持续泵注多巴胺2～5μg/kg·min，持续至术后2～3d。1例病人在吻合前降支过程中，夹闭冠状动脉后出现室颤，胸内除颤三次转为窦性心律，术后第2d出现短暂阵发性室上性心动过速，经输注乙胺碘呋酮等治疗后痊愈出院。

　　3 讨论

　　OPCABG麻醉管理关键是维持血流动力学平稳，尽量保持心肌总供氧量及减少总耗氧量[2]。麻醉诱导选择对循环抑制作用较轻的药物，采用低浓度、小剂量、慢速度的方法，为减轻气管插管反应所有病人插管前进行了环甲膜穿刺注入2%利多卡因3～4mL。对于插管前出现明显的低血压，视心率情况给予苯肾或间羟胺。糖尿病病人冠状动脉病变呈弥漫性，心肌血运重建的效果往往较差。此类患者的自律神经张力不同于正常人，加上搬动术者或固定心脏，尤其以吻合回旋支搬动左室引起血压下降、心律失常最严重，使术中血压波动大，难以控制[3]。依据本研究的结果我们认为此类病人在术中应用血管活性药物可维持血流动力学稳定。

　　冠心病病人往往都非常重视限制液体入量，降低前负荷，因为过多的液量使心脏膨胀，增加心肌氧耗，减少心肌氧供，对冠心病患者极为不利。而合并糖尿病的冠心病病人由于血糖升高，糖的渗透性利尿作用等，使手术开始时多数存在血容量不足，CVP偏低。过空的心脏加上麻醉药品及硝甘的应用进一步使容量血管扩张，加重血容量不足，结果会使术中血液动力学更不稳定，应用血管活性药物维持合适心率(&<70bpm)效果不佳。所以强调容量管理，依据CVP适当补充，胶体：晶体按1∶2输入至关重要。

　　OPCABG手术创伤大，机体处于应激状态，交感神经兴奋，易发生严重的高血糖反应，本研究结果显示：手术开始，切皮、劈胸骨后，患者的血糖水平明显高于术前，持续的高血糖因高渗透压可使电解质异常，钾、镁离子丢失。心律失常是心脏手术术中及术后常见的并发症，除与低温有关外，与血钾、镁离子的水平密切相关。所以糖尿病患者在术中要及时控制血糖，注意补充钾、镁离子，本次研究所选38例患者术中都输注了足量的潘南金和KCl，使血钾保持4.0mmol/L以上，保持了较稳定的心率。

　　高血糖如不及时控制，易诱发酸中毒，使外周血管扩张和降低心肌收缩力，导致低体温和低血压，并降低胰岛素的敏感性[4]。本次研究所选38例患者除了术中不输糖以外，都及时控制了血糖，血糖&>11.1mmol/L时，静注胰岛素5～10U，后微量泵1∶1(50mL生理盐水加入50U胰岛素)胰岛素持续泵入，1～6U/h;如血糖&<11.1mmol/L，同样微量泵泵入胰岛素，0～6U/h，每小时测血糖一次，根据血糖值增加或降低0.3～1U/h，一般控制血糖在7～11mmol/L，持续到术后1～3d，进食后，停胰岛素泵，恢复术前控制血糖方法。

　　OPCABG应注重围术期血糖监测，合并糖尿病的冠心病患者围术期应精确控制血糖，补充容量，维持水电解质、酸碱平衡，维持稳定的血液动力学。

参考文献

　　1 Estrada CA，Young JA，Nifong LW，et al.Outcomes and perioperative hyperglycemia in patients with or without diabetes mellitus undergoing coronary artery bypass grafting [J].Ann Thorac Surg.2003，75(5):13921399

　　2 孙大金，徐守春，盛卓人，等.心血管麻醉和术后先处理[M].第1版，上海：上海科学技术文献出版社，1999.163168

　　3 于钦军，李立环主编.临床心血管麻醉实践[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2005.241242

　　4 叶任高主编.内科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2001.823