【关键词】 围手术期护理 股骨骨折 老年人
股骨粗隆间骨折多见于老年人，治疗方法包括床边骨牵引、麦氏鹅头钉和多根斯氏针固定等，我科自2005～2008年起采用闭合复位小切口Gamma钉内固定治疗老年高危股骨粗隆间骨折36例，取得满意效果，现将护理体会报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组36例，其中男25例，女11例，年龄56～87岁，平均77.3岁。按AO Muller分类法［1］，A1型24例，A2型9例，A3型3例。致伤原因：均为意外跌伤或交通伤，合并内科疾病患者30例，其中心血管疾病25例，呼吸系统13例，脑血管疾病10例，合并3种以上疾病9例。
1.2 方法 采用连续硬膜外麻醉，患者仰卧于牵引床上，在C型臂X光机透视监视下闭合复位。健侧下肢固定在屈曲外展位，患侧肢体放置在牵引杆上，脚固定在鞋套上，在大腿外侧大粗隆上方做4～5cm切口，在大粗隆顶点用菱形锥钻孔，穿入髓腔，经该孔按从小到大扩髓腔。根据X线片选择粗细适宜的Gamma钉，插入Gamma钉内固定，确认骨折复位满意，Gamma钉位置正确后，拧入2枚远端交锁钉防止骨折远端旋转。术后常规应用抗生素3～5天，术后第2天即可床上坐起。1周内X线摄片了解Gamma钉内固定物与股骨颈和股骨干的位置。术后5～7天在床上主动伸屈患膝及髋，并做肌肉收缩练习。第2周拄拐离床活动，12周后骨性愈合完全可负重活动。
1.3 结果 按董纪元评价标准［2］。优：骨性愈合，髋部无疼痛，骨关节活动恢复到伤前状况；良：骨折愈合，髋部偶有疼痛，骨关节活动大部分恢复到伤前状况；可：骨折愈合有轻度髋内翻，骨关节活动受限，有时疼痛；差：骨折畸形愈合或未愈合，髋部疼痛，不能下床活动。本组36例，优22例，良8例，可5例，差1例，优良率为83.33％。
2 护理体会
2.1 术前护理
2.1.1 入院时护理 急性股骨粗隆骨折患者，入院后即给予胫骨结节牵引，重量5～8kg，起到制动、止痛作用。保持患肢外展15°～20°中立位以矫正畸形。骨牵引针眼每天用75％酒精消毒，每天2次。
2.1.2 心理护理 病人由于生活不能自理，感觉自己成了家人的累赘和负担，怕骨折难以治愈，对手术产生顾虑。针对此心理，我们护士应向患者及家属讲解手术的优势，早期手术有利于患者早期活动，减少长期卧床引起的呼吸系统、心血管系统、泌尿系统及压疮等并发症的发生，有利于功能的早期恢复。讲明此手术的优点：小切口、微创、损伤小、术后第2天就可在床上活动、明显减轻疼痛、明显缩短卧床时间等，使其消除思想顾虑，愉快地配合手术及护理。
2.1.3 术前检查 了解患者术前重要脏器的功能。老年患者心、肺、脑、肾等主要脏器往往功能低下，因此，应详细询问病史，全面仔细查体，协助医师做好血常规、大小便常规、血肝肾功能、电解质、心电图、胸透等术前检查工作。血压、血糖应控制在接近正常水平，维持水电解质及酸碱平衡，如合并内科疾病者特别要注意请相关科室会诊。
2.2 术后护理
2.2.1 术后一般护理 术后注意监测患者神志、精神状态，测量体温，进行血氧心电监测，实时了解生命征变化情况。如有血压下降、心率减慢、头晕、恶心、呕吐等不良反应，及时通知医师处理［3］。注意观察患肢末梢血运、感觉、运动情况。做好引流管护理，保持通畅，观察引流管的颜色、性质、量的变化，保持切口敷料清洁、干燥。
2.2.2 预防肺部感染、尿路感染 保持病房空气流通，鼓励患者做深呼吸，深咳嗽几声。协助患者在床上做扩胸运动，增加肺活量，必要时予雾化吸入，以稀释痰液，促进痰液排出。鼓励患者多饮水。因患者留置导尿管，用碘伏棉球消毒尿道口，每天2次。3天内做尿常规检查1次。协助患者翻身时应始终保持其导尿管处于最低位，防止尿液倒流逆行感染。
2.2.3 预防下肢深静脉血栓 深静脉血栓形成是髋部手术后的严重并发症［4］。伤后由于长期卧床、患肢制动、血液回流不畅，易引起静脉血栓形成。术后说服患者戒烟，避免因尼古丁刺激引起静脉收缩，增加血液黏稠度。嘱患者抬高患肢，早期加强功能锻炼，如股四头肌等长收缩，踝关节、趾间关节屈伸运动。增加下肢肌肉力量及血液循环，以利消肿，预防深静脉血栓发生。定时按摩患肢，同时注意观察血压，防止血压过低导致血栓形成。
2.2.4 功能锻炼 鼓励患者早期床上活动，术后1～3天为踝关节主动屈伸练习，以减少肌肉萎缩、关节粘连。行股四头肌和臀大肌的等长收缩练习，每个动作保持收缩状态，5s后放松5s，以保持肌肉张力。术后5～7天床上行髋、膝关节屈伸练习，由主动加辅助，至完全主动过度。同时进行上肢肌肉练习，以恢复上肢肌力，促进患者术后较好地使用拐杖。根据患者体质，术后2个月指导患者扶拐下地，护士在旁保护以防跌倒。3个月后可完全去拐，负重活动，循序渐进。患肢活动的同时配合全身活动，有利于减少并发症。
2.3 出院指导 嘱患者穿平底防滑鞋，行走时防止再次跌倒。鼓励老年人应用一切机会进行户外活动，以弥补日照不足；饮食方面要注意进食含钙高的食品，并辅以钙类药物，适当补充VitD，以促进钙的吸收，促进骨折愈合，防止骨质疏松症。定期门诊复查X片，每月1次。早期睡眠时注意抬高患肢，促进血液回流，减轻下肢水肿。
参考文献
［1］ 王满宜，杨庆铭译.骨折治疗的AO原则［M］.北京:华夏出版社，2003:441-443.
［2］ 董纪元，李国宏，胡永成，等.老年股骨转子间骨折围手术期的治疗分析［J］.中华骨科杂志，2000，20(8):476.
［3］ 蓝玲.股骨粗隆间骨折93例护理体会［J］.齐鲁护理杂志，2005，11(5):536.
［4］ 汪美瑛.老年人股骨粗隆间骨折动力髋螺钉内固定术后的护理［J］.中国实用护理杂志，2005，21(7):32