【关键词】 眼 烧伤 羊膜 移植 护理
眼表烧伤包括酸、碱烧伤和热烧伤，是常见的眼外伤之一，致盲率高，其中以碱烧伤预后最差，因碱能溶解脂肪和蛋白质，与组织接触后能很快渗透到组织深层，使细胞分解坏死，引起一系列严重的并发症，如角膜混浊、溃疡穿孔、角膜新生血管、假性胬肉和睑球粘连等。随着对羊膜生物学特性的研究发现，羊膜能有效促进角结膜缺损区创口上皮化及创口愈合。因此，羊膜移植已成为重建眼表的有效方法，极大地改善了眼表损伤患者的预后。我科于2004年3月～2008年3月用羊膜移植治疗眼表重度烧伤患者取得良好效果。现报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组22例22眼，其中男14例，女8例，年龄6～50岁，酸烧伤1例，碱烧伤19例，热烧伤2例。烧伤程度按全国眼外伤与职业性眼病协作小组通过的分度标准［1］，Ⅲ度烧伤17例，Ⅳ度烧伤5例。本组患者均在入院2周内接受羊膜移植。
1.2 羊膜取材 选择通过血清学检查，无血液传播性疾病的健康剖宫产妇所获得的无污染羊膜，经无菌生理盐水和4000u/ml庆大霉素液反复冲洗干净后，置于含4000u/ml庆大霉素的B.S.S（眼平衡盐液）液中，保存于4℃的冰箱中备用，要求在8h内使用。
1.3 手术方法 彻底清除角膜坏死组织，取与创口同等大小的新鲜羊膜覆盖于创口上，使羊膜的上皮面朝上，用10-0尼龙缝线间断缝合固定于浅层巩膜上。
2 结果
本组患者均保住了眼球，1例合并睑球粘连，21例羊膜均贴附满意，术后1～2周角膜炎症得到控制，水肿消退，2～4周随着羊膜植片溶解，角膜上皮逐渐修复，角膜恢复透明，保住了部分视力。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 急救处理 争分夺秒地彻底冲洗眼部，是处理酸碱烧伤最重要的一步，能将烧伤减少到最小程度［2］。用大量的生理盐水反复冲洗受伤眼球表面及结膜囊，如病人疼痛剧烈可先滴入表面麻醉剂(如1%丁卡因或0.4%盐酸奥布卡因眼液)。冲洗过程中嘱患者轻轻转动眼球，仔细检查上下穹窿部有无残余物质，并尽快彻底地给予清除，对酸碱烧伤者用试纸检测结膜囊pH值，直至恢复正常后仍需冲洗1～2min［3］。
3.1.2 心理护理 眼表烧伤为突然发生的意外事件，患者常无心理准备而难以接受，加上烧伤导致的剧烈眼痛、视力障碍等打击，极易出现烦躁、恐惧和自卑心理，对生活失去信心，担心毁容、失明及术后效果不理想等。护理人员应及时与患者沟通，帮助患者正确认识疾病，释放心理压力，生活上给予关心安慰，同时介绍手术的目的和必要性以及手术成功的病例，使患者树立信心，减轻恐惧心理，稳定情绪，以良好的心态配合治疗。
3.1.3 术前观察和准备 术前药物治疗期间，应密切观察角结膜反应情况，注意倾听病人的主诉，警惕并发症的发生。滴眼时如结膜囊分泌物多，使上下眼睑粘着时，应先用生理盐水湿棉签轻轻擦拭睑缘，将分泌物清除干净再滴眼药，以保证眼药发挥作用。每天用带有抗生素眼膏的玻璃棒分离结膜囊和穹窿部两次，防止睑球粘连，对粘连严重的部位不能强行剥离，以免出血或造成新的损伤。积极做好各项术前检查和准备，加强生活护理，进食营养丰富易消化饮食，保证营养，提高组织修复能力。指导患者戒烟，预防呼吸道感染，避免术后咳嗽引起植片下出血，导致手术失败。
3.2 术后护理
3.2.1 一般护理 术后卧床休息，双眼绷带加压包扎，以减少眼球运动，避免羊膜植片下方出血，确保植片与植床贴附，有利于羊膜植片的生长与切口的愈合，但要向患者说明双眼加压包扎的目的和重要性。照顾患者的饮食起居，做好生活护理，保持大便通畅，以防用力排便引起眼压升高导致伤口出血。
3.2.2 眼部观察和护理 双眼包扎48h后开始换药，每天1次，注意观察羊膜植片的生长及贴附情况，有无植片下积血或积液以及植片的颜色、光泽，有无感染、糜烂、溶解等，观察术眼有无疼痛及敷料有无渗血、渗液等情况，发现异常应及时报告并查明原因。羊膜软滑和眼的分泌物极相似，注意不要误将羊膜当成分泌物擦掉，并反复向病人强调，对眼内的不适感或模糊感，不要轻易用力揉搓，以免羊膜脱落，尤其对年龄小的患者应特别注意防护。嘱患者勿频繁转动眼球，以免羊膜植片移位。
3.2.3 并发症的观察和护理 ①植片排斥反应：如术后植片透明，2～3周后突然出现术眼剧痛和眼压升高、睫状充血、房水混浊等，说明有排斥反应，可遵医嘱加大免疫抑制剂的用量。②植片坏死脱落：多由于术后局部感染、术中植片固定不佳或角膜病变未清除干净以及损伤等因素所致。因此，术后首先给予大剂量抗生素和激素类药物预防或控制炎症；其次要做好消毒隔离，预防交叉感染。③角膜上皮再生和贴附不良：除眼睑闭合不良或泪液分泌障碍等因素外，主要与植床表面不平整，残留坏死组织或少量积血，致使羊膜与眼表面贴合不良有关，此时，可双眼绷带加压包扎。④术后高眼压，可能与术后局部滴用类固醇有关，可逐渐减少滴眼次数和滴眼浓度，口服乙酰唑胺直到眼压恢复正常。
3.2.4 出院指导 出院前教会患者正确滴眼和涂眼药膏的方法及注意事项，嘱其按时滴用眼药，注意眼部卫生，保持眼部清洁，不揉眼和挤压眼球，3个月内避免剧烈运动和重体力劳动，保证充足睡眠，避免过度用眼，外出时戴防护眼镜，防止灰尘进入眼睛。定期复查，如眼部有摩擦感、分泌物多、眼红、痛、视力下降等情况应及时就诊。加强随访，减少远期并发症的发生，巩固手术效果。
4 小结
新鲜羊膜移植治疗眼表烧伤具有创口愈合快，无感染，治愈后视力恢复快且稳定以及能有效防止睑球粘连等优点，这些优点取决于羊膜本身的生物学特性，同时把握好手术时机也是关键的，一般在伤后5～10天行羊膜移植效果较好［4］，因此期是眼表各组织从最初的急性坏死中开始复苏的恢复期，此期行羊膜移植术可加速上皮组织的形成，消除炎症、抑制纤维化、防止角膜穿孔和睑球粘连等并发症的发生［5］。而加强术前术后的护理措施可使患者达到最佳的手术效果。
参考文献
［1］ 李凤鸣.中华眼科学［M］.北京:人民卫生出版社，2004:160.
［2］ 惠延年.眼科学［M］.6版.北京:人民卫生出版社，2004:236.
［3］ 徐锦堂，孙秉基，方海洲.眼表疾病的基础理论与临床［M］.天津:天津科学技术出版社，2002:379-385.
［4］ 刘建亭，鲁建华，张文芳.保存羊膜移植治疗中重度眼化学烧伤和热烧伤急性期的作用［J］.中国临床康复，2002，6(22):3365.
［5］ 陈家祺，周世有，黄挺，等.新鲜羊膜移植治疗严重的急性炎症期及瘢痕期眼表疾病的临床研究［J］.中华眼科杂志，2000，36(1):13-17.