【摘要】 目的 探讨组织细胞坏死性淋巴结炎(HNL)的临床病理特征及其诊断与鉴别诊断。方法 回顾性分析21例HNL患者的临床病理资料及免疫组织化学检查结果。结果 21例中，男6例，女15例。患者以颈部淋巴结肿大伴高热、外周血白细胞降低为临床特征。病理表现：淋巴结呈破碎状，淋巴结内见边界清楚的碎屑样坏死、组织细胞增生及纤维素沉积，不伴有中性粒细胞浸润。结论 HNL临床少见，多见于年轻女性。临床表现及病理皆有其特点；组织形态学及免疫组织化学检查是确诊HNL的重要手段；易误诊为恶性淋巴瘤。
【关键词】 组织细胞坏死性淋巴结炎 病理学 临床 免疫组织化学
组织细胞坏死性淋巴结炎(histiocytic necrotizing lymphadenitis，HNL)又称亚急性淋巴结炎、Kikuchi(菊池)病，是一种良性自限性疾病，临床表现为持续高热、颈部淋巴结肿大；病理上易与恶性淋巴瘤等混淆，误诊率高达40%［1］。笔者通过对21例HNL患者的临床病理资料及免疫组织化学检查结果进行分析，并探讨其临床病理特征、诊断及鉴别诊断要点，旨在提高对该病的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院1995年1月～2007年12月经病理确诊的HNL 21例，男6例，女15例，年龄15～56岁，平均29岁。其中17例单侧或双侧颈部多个淋巴结肿大，4例颈部、颌下、腋窝、腹股沟多部位淋巴结肿大，肿大淋巴结直径0.5～3cm，活动，彼此无粘连，部分有压痛。15例伴发热，T 38～39.5℃，平均38.6℃。2例为艾滋病患者。多数患者发病前有类似感冒症状，给予抗生素治疗感冒症状无明显减轻，数周至数月恢复正常，淋巴结缩小或消失。
1.2 实验室检查
外周血白细胞降低13例，血沉升高11例，抗酸染色阴性21例，OT试验阴性18例，3例弱阳性，抗结核抗体阳性5例，阴性16例，HIV阳性2例。
1.3 病理学检查
活检21例送检淋巴结中16例呈破碎状，5例包膜完整，直径0.5～3cm。切面灰红、灰黄色，质软，部分鱼肉样。镜下见大部分淋巴结结构被破坏，皮质、副皮质区见边界清楚的碎屑样坏死及散在的纤维素沉积，部分坏死区融合，累及整个淋巴结；坏死区见大量吞噬核碎片的组织细胞和淋巴细胞增生，增生的淋巴细胞大部分为浆样单核细胞，胞浆丰富但无核周空晕，并见免疫母细胞掺杂于浆样单核细胞和组织细胞中；坏死区及其周围无中性粒细胞浸润。其中2例淋巴结病变以泡沫细胞占主体。非病变区淋巴窦、索结构正常，可见残存的淋巴滤泡。6例HE病理诊断恶性淋巴瘤。免疫组织化学：LCA(-)，局部淋巴细胞增生区域 CD45RO(+)、RCD3(+)，此区域Ki67约60%细胞阳性，组织细胞CD68(+)，残存淋巴滤泡生发中心CD20(+)。
2 讨论
2.1 临床特征
HNL最常见于日本和其它亚洲国家［2］，于1972年由Kikuchi和Fujimoto首先报道，故又称Kikuchi-Fujimoto病［1］。它是一种良性自限性病变，好发于30岁以下的青年女性［3］，以持续性、无痛性淋巴结肿大伴发热为主要临床表现，其中以颈部淋巴结肿大为主，少数可见全身淋巴结肿大，伴局部疼痛或压痛，少数可伴肝脾肿大及皮疹。部分患者发病前多有类似感冒症状，给予抗生素治疗感冒症状无明显减轻，外周血白细胞计数降低，血沉升高，抗酸染色及OT试验阴性。本组21例中女性15例，平均发病年龄为29岁，颈部淋巴结肿大17例，发热15例，实验室检查外周血白细胞偏低、血沉升高等，与文献报道的结果相一致［4］。
2.2 病理学特征
活检淋巴结破碎是HNL的特征之一［5］，本组21例活检淋巴结中有16例呈破碎状，这可能与其内存在坏死灶有关。镜下HNL组织形态变化多样，但淋巴结内多灶性病变、吞噬凋亡小体或核碎片的组织细胞，转化增生的T淋巴细胞及缺乏中性粒细胞浸润是HNL的三大病理特征［4］。分3个组织学类型［6］：①增生型：病变区主要由增生组织细胞、浆样单核细胞、免疫母细胞、小淋巴细胞等细胞和核碎片组成，无明显坏死及中性粒细胞浸润；②坏死型：有较明显的凝固性坏死，坏死中有较多的核碎片和组织细胞吞噬核碎片现象；③黄色瘤样型：病变区以泡沫样组织细胞为主。这其实为病变的不同发展阶段，即T细胞增生—凋亡/坏死—黄色瘤样［7］。本组患者的病理类型以坏死型为主，此型诊断并不困难，淋巴结内以浆样单核细胞呈弥漫性增生和浸润。无明显坏死病变的增生型HNL最难诊断，此时诊断主要依据免疫组织化学，证实增生的细胞是否为母化的淋巴细胞和增生的组织细胞，且需要仔细寻找细胞间有无少量核碎片。本组有6例HE病理诊断恶性淋巴瘤，后经免疫组织化学证实为HNL，误诊率为28.57%(6/21)，低于文献报道［1］。
2.3 鉴别诊断
2.3.1 恶性淋巴瘤
淋巴结正常结构消失，组成细胞相对单一，细胞明显异型，多无坏死及细胞吞噬现象；免疫组织化学LCA阳性，T细胞或B细胞单克隆性，组织细胞散在阳性。而HNL有边界清楚的碎屑样坏死，病灶内多种细胞混杂；免疫组织化学呈多克隆性，组织细胞片状阳性不同，LCA阴性。
2.3.2 恶性组织细胞增生症
罕见，以青壮年男性多见［8］，临床表现多样性，异型组织细胞有吞噬红细胞现象，但无地图样浅染区或“星空样”吞噬核碎片的巨噬细胞，背景中有多少不等的嗜酸性粒细胞浸润，为高侵袭性肿瘤，对治疗反应差，预后不良。而HNL以青年女性多见，是一种自限性病变，预后良好。
2.3.3 淋巴结结核病
坏死灶为干酪样坏死，而无细胞碎片参杂，坏死灶边缘有类上皮细胞、郎罕氏巨细胞团及肉芽肿形成，实验室检查如OT试验强阳性，坏死物涂片找到结核杆菌可与HNL相鉴别。
2.3.4 猫抓病
有被猫抓伤或咬伤的病史，肿大的淋巴结多在引流区。淋巴结见化脓性坏死灶，有大量中性粒细胞浸润，边缘区见肉芽肿形成，用抗生素治疗有效。而HNL坏死灶中罕见中性粒细胞，用抗生素治疗无效，可与猫抓病相鉴别。
HNL至今病因不明，临床经过多呈良性和自限性［2］，自然病程一般为1～3个月。治疗上皮质类激素对HNL敏感，无需给予抗生素。本组19例患者治愈，随访至今无复发。2例死亡，均为艾滋病患者。有报道HNL可伴发其他多种自体免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、桥本氏甲状腺炎、淋巴细胞性脑膜炎等［9］，这使得HNL临床表现错综复杂，对于HNL患者应密切随访。
参考文献
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［6］Kuo TT. Kikuchi's disease(histiocytic necrotizing lymphadenitis). A clinico-pathologic study of 79 cases with an analysis of histologic subtypes， immunohistology and DNA ploidy ［J］. Am J Surg Pathol，1995，19(7)：798-809.
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［8］刘彤华，李维华，杨光华，等.肿瘤病理诊断与鉴别诊断学［M］.福州：福建科学技术出版社，2006：814-815.
［9］Kim YM， Lee YJ， Nam SO， et al. Hemophagocytic syndrome associated with Kikuchi′s disease ［J］. J Korean Med Sci，2003，18(4)：592-594.