作者：郑熔昭，黄伟红，罗张进，蒙显章
【摘要】 目的 总结手术治疗肱骨髁间骨折的效果。方法 手术治疗肱骨髁间骨折患者46例，对其中随访资料完整的32例进行分析。平均随访35个月后用改良Aitken-Rorabeck评分系统对其疗效评定，并将待手术时间，骨折类型、手术入路、术后开始功能锻炼的时间等因素分别与最终功能的关系进行分析。结果 32例中无一例骨不连。术后疗效为优21例、良6例、可4例、差1例，优良率为84.37%。结论 骨折粉碎及移位的程度将影响预后。应尽早手术治疗，选用肱三头肌舌形瓣入路和尺骨鹰嘴截骨入路，术中解剖复位、牢固固定，术后指导患者早期进行功能锻炼是提高疗效的重要因素。
【关键词】 肱骨骨折 骨折固定术 内 外科手术
肱骨髁间骨折由于发生率低，肘关节缺少骨性阻挡以及骨折难以固定等特点被认为是较难治疗的骨折之一。随着骨折治疗理论、技术的提高和手术器械及内固定物的发展，目前对肱骨髁间骨折的治疗更趋于手术治疗，争取解剖复位和牢固的内固定，配合早期正确的功能锻炼，均能取得满意的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院在2000年3月～2006年12月间共手术治疗肱骨髁间骨折患者46例，仅对其中随访资料完整的32例患者进行分析。男21例，女11例，年龄18～72岁，平均46岁；左侧肱骨髁间骨折18例，右侧14例。致伤原因：摔伤12例，撞伤16例，坠落伤4例。其中合并Collies骨折2例，尺骨鹰嘴骨折3例，桡神经损伤1例，尺神经损伤3例。按照AO肱骨髁间骨折分型，32例中C1型13例，C2型14例，C3型7例。开放性骨折8例，伤后24h内手术19例，1周内手术12例，2周内手术1例。
1.2 手术方法
本组有30例患者施行臂丛麻醉，2例行全身麻醉。29例取仰卧位，2例取健侧卧位，1例取俯卧位，在气囊止血带下手术。32例患者均采用肘后正中切口，其中行尺骨鹰嘴截骨术显露肱骨髁间者5例，用肱骨三头肌舌形瓣显露者27例。常规游离保护尺神经。
对C1、C2和部分C3型骨折按先复位，固定肱骨髁间骨折，然后再按处理髁上骨折的顺序进行治疗，若髁间骨折难以复位可先复位，固定髁上骨折，然后再处理肱骨髁间骨折。通常在复位完成后先临时用克氏针固定骨折端，然后再选用重建钢板进行内固定。
C1和C2型肱骨髁间骨折使用如下内固定物：①一枚或两枚直径为4.0mm松质骨螺钉；②一枚骨栓；③一枚直径4.0mm松质骨螺钉加一枚克氏针；④一枚皮质骨螺钉。C3型肱骨髁间骨折后内固定物为：①多枚直径为4.0mm松质骨螺钉；②多枚克氏针加一枚直径4.0mm的松质骨螺钉；③多枚克氏针直接与髁上固定。
肱骨髁上骨折内固定物为：重建钢板、松质骨螺钉，皮质骨螺钉、克氏针。
尺神经的处理：应首先游离保护尺神经。尺神经近端游离至Struthers弓，远端游离至尺侧腕屈肌肌支水平，对前臂内侧皮神经予以分离保护。行尺神经皮下或肌间前置肘，应将尺侧腕屈肌的肱骨、尺骨起始部腱膜向远端扩大分离，否则易牵拉前置后下尺神经，尺神经前置后应反复屈伸肘关节，以了解前置后下神经的稳定性及是否有张力。仔细止血，冲洗，防止术后出血，瘢痕粘连及神经卡压。
1.3 术后处理
关节腔内放置透明质酸钠，留负压引流管，闭合伤口。采用长臂石膏杠固定肘关节屈肘于90°位。术后除常规应用抗生素外，第3天即行肘关节CPM机功能锻炼，每天2～3次，每次约1～2h。2周后解除石膏改用吊带固定；每天继续行肘关节CPM机功能锻炼。并逐渐加行肘关节主动屈伸锻炼。术后口服非甾体类药物2周，以预防骨化性肌炎。
2 结果
本组32例患者随访8～36个月，平均16.7个月。所有骨折包括各种合并骨折均于术后12～17周愈合。所有患者前臂旋前、旋后无影响，除桡神经损伤1例外。采用改良后Aitken-Rorabeck评分系统［1］，对肘关节功能进行评价：优21例、良6例、可4例、差1例。
1例桡神经损伤及3例尺神经损伤均完全恢复，无一例发生迟发性神经麻痹。异位骨化1例。肘关节功能受限1例，1例屈伸为65°。肘内翻3°2例，但不影响肘关节功能。1例12天拆线时伤口裂开，皮下血肿，经引流换药后痊愈。经肱三头肌舌形瓣入路的32例患者均未发现明显伸肘肌力减退。
3 讨论
肱骨远端的解剖结构复杂，骨折后粉碎程度严重，易发生骨缺损，因此治疗肱骨髁间骨折比较困难。非手术治疗，既不能使骨折达到良好的解剖复位，又难以进行早期功能锻炼，固定时间长，易导致骨折畸形愈合、肘关节僵硬。随着AO内固定技术的发展和应用，肱骨髁间骨折更趋于手术治疗。
内固定的选择：肱骨髁部特有的解剖结构以及复杂的骨折移位，使得复位固定均很困难。肱骨髁间骨折手术切口复位内固定方法及内固定器材很多，但是均有内固定不坚固、手术过程复杂、创伤大等特点，易致骨不连和关节僵直［2］。重建钢板同时起到了固定内外髁间骨折及髁上骨折的双重作用，具有符合肱骨远端解剖的可塑性特点，骨折固定牢固，手术简单，还可辅助使用克氏针、钢丝和螺钉加强内固定的稳固性，对肱骨远端的复杂性骨折更加适用。
本组术后功能评分优良者均为解剖复位且内固定牢固。我们同意“肱骨远端骨折后肘关节功能的好坏与其正常的解剖关系恢复程度有关［3］这一观点。在本组复位欠佳的病例中，存在肱骨远端关节面正常倾角（30°）减少或消失，滑车关节面宽度缩小，关节面没有解剖复位。目前对肱骨髁上部的固定，有不少主张用双钢板固定［4］。Helfet［5］实验表明，双钢板在两个互成90°的平面上的固定强度和抗疲劳作用最强。本组病例均采用双钢板呈“人”字形置于内外两柱后侧也可以获得牢固的固定效果，而且这种方式操作简便，也避免了因对侧软组织的剥离而加重对骨骼血运的破坏。我们认为解剖复位和牢固内固定是关节获得满意疗效是最佳固定方式。
选择合适的手术入路，对本组病例，我们主要采取肱三头肌舌形瓣入路和尺骨鹰嘴截骨入路。前者入路对肘关节远端和前方显露较差，而且术后患者不能早期进行功能锻炼；后者能充分显露肱骨远端关节面，避免损伤肱三头肌，将肌肉与肌肉间的愈合变为骨与骨之间的愈合，利于早期功能锻炼。
早期关节功能锻炼：只有坚强内固定，才能早期进行功能锻炼，避免肘关节僵硬。AO重建钢板可以随意塑形，能加工内肱骨髁间，髁上和肱骨干牢固地固定为一个整体，不但能解剖复位，而且固定可靠。CPM可提供无负荷等速可调节渐进功能锻炼，对骨折钢板的剪力影响少，有利于肘关节的功能锻炼；能较快地恢复骨及周围软组织血供，使肿胀消退，能加快关节内滑液的循环和消除血肿，减少关节粘连，促进关节软组织的再生和修复；可抑制关节周围炎性反应。本组病例术后第3天即进行关节CPM功能锻炼，每天2～3次，累积锻炼时间至少4h，同时提醒患者逐渐加大屈伸幅度，避免切口裂开。
总之，正确判断骨折的类型，根据骨折的类型和手术时间的选择，早期施行内固定，良好解剖复位，术后早期开始正确的功能锻炼，是获得良好疗效的基础。
参考文献
［1］Aitken GK， Rorabeck CK. Distal humeral fractures in the adult ［J］. Clin Orthop，1986(207):191-197.
［2］Robinson CM， Hill RM， Jacobs N， et al. Adult distal humerd metaphyseal fractures: epidemiology and results of treatment ［J］. J Orthop Trauma，2003，17(1):38-47.
［3］Jupiter JB， Neff U， Holzach P， et al. Intercondylar fractures of the humerus: an operative approach ［J］. J Bone Joint Surg Am，1985，67:226-239.
［4］黄雷，张波，王满宜，等.肱骨髁间骨折的手术治疗［J］.中华骨科杂志，2001，21：158-162.
［5］Helfet DL， Hotchkiss RN. Internal fixation of the distal humerus: a biomechanical comparison of methods ［J］. J Orthop Trauma，1990(4):260-264.