【摘要】 目的 总结和分析椎板截骨椎管扩大成形加椎管内冲洗术治疗腰椎管狭窄症的方法和优点。方法 对采用本术式治疗的71例腰椎管狭窄症患者临床资料进行总结和分析。结果 获得完整随访资料58例，平均随访36.5个月，优40例，良16例，可2例，优良率为96.55%。结论 椎板截骨椎管扩大成形加椎管内冲洗术是腰椎板切除术的改进，它保留了全椎板切除术所具有的良好椎管显露的优点，能重建腰椎后部结构的完整性，以维持脊柱稳定，还能避免术后硬膜囊裸露及预防和减少椎管内粘连及瘢痕形成，从而有效防止术后腰椎不稳及医原性腰椎管狭窄等并发症的发生，提高了手术的疗效。
【关键词】 腰 椎管狭窄 外科手术
腰椎管狭窄症是骨科常见病。治疗腰椎管狭窄症的方法有多种，自1997年1月～2004年12月笔者对71例腰椎管狭窄症患者采用椎板截骨椎管扩大成形加椎管内冲洗术进行治疗，取得良好的效果，现报告如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组共71例，均通过CT确诊为腰椎管狭窄症患者，其中男46例，女25例，年龄36～68岁，平均45.6岁；病程3个月～20年，平均8年；71例患者中，单节段狭窄39例，两节段狭窄24例，三节段狭窄8例。骨性椎管狭窄32例、黄韧带钙化25例、关节突增生28例；71例腰椎管狭窄症患者中合并有腰椎间盘突出者16例。测量狭窄椎管矢状径约（14.4±2.8）mm，椎管横径约(18.6±1.8)mm；所有患者无腰椎手术史和腰椎失稳及滑脱。
1.2 手术方法
以腰5椎板截骨椎管扩大成形加椎管内冲洗术为例。连续硬膜外麻醉，俯卧位，腹部悬空，后正中切口常规暴露L5S1两侧椎板及小关节突，于小关节突内侧2～3mm用骨凿与矢状面呈30°～45°截断两侧椎板，小圆刀斜形切断L5S1棘突间的棘上、棘间韧带和黄韧带，钳夹并上提L5棘突，分离切断硬膜外粘连组织，将L5棘突椎板上翻并作暂时固定，充分显露椎管，可以处理L4、5及L5S1椎间盘，扩大神经根管，切除增生增厚的黄韧带和关节突内侧骨皮质，清除椎体后缘的骨赘或离断的软骨板，彻底松解神经根；修整椎板(椎板增厚者将之内侧缘咬薄)，在小关节突内侧椎板残端及切断椎板相应部位分别各钻1个直径1mm骨孔（固定用）；椎管内放置一条预先设计有3个侧孔直径2mm的硅胶管作为冲洗管，该管由切断椎板上缘间隙一侧引入，从切断同侧椎板下缘间隙出，取一条预先设计有3个侧孔直径4mm的硅胶管作为引流管，该管近端与冲洗管远端重叠套入4～6cm，冲洗管及引流管固定在皮肤上，安置冲洗引流管后椎板原位回植，用维乔线固定两侧椎板，认真彻底止血，关闭切口，术毕。
1.3 术后处理
先用生理盐水500ml加PAMBA 0.5g加VitK1 60mg混合液持续冲洗椎管，接着用生理盐水持续冲洗2～3天，直到引流液与冲洗液颜色相近后停止冲洗，待冲洗管拔除4～12h后，无引流液流出时拔除引流管；卧床6周，离床活动后需作腰背肌功能锻炼，术后半年内避免做重体力劳动，其他术后用药及处理与传统手术相似。
1.4 统计学分析
用SPSS 13.0专业软件包进行统计学分析：计量资料用(±s)表示；术前术后CT测量得到的椎管矢状径及横径数值采用配对t检验，检验水准α=0.05。
2 结果
本组71例患者中58例获得随访，随访时间2～8年，平均36.5个月。临床疗效按Nakal［1］分级法：①优：症状全部消失、能恢复工作，40例(68.97%)；②良：仍有腰背痛、但不影响日常生活，16例(27.58%)；③可：症状同前或轻度改善，2例(3.45%)；④差：症状加重，为0。优良率为96.55%。
40例术后1个月复查X线片示脊柱序列正常，椎板截骨线模糊；有26例复查CT，证实截骨处骨性愈合，未见截骨前缘过度增生对硬膜产生新的压迫和骨痂向椎管内突出，无椎板内陷入椎管，脊膜囊膨胀良好，椎管矢状径及横径术后比术前明显增大（见表1），根据术前术后椎管矢状径及横径的配对t检验(P&<0.01)，说明术后椎管比术前扩大，达到了腰椎管扩大减压目的。随访58例患者中，无症状复发，椎管后部骨性结构及椎管完整，无腰椎不稳及继发性腰椎管狭窄并发症发生。表1 术前、术后椎管矢状径及横径的变化(略)
3 讨论
3.1 椎板截骨椎管扩大成形加椎管内冲洗术治疗腰椎管狭窄症依据
长期以来椎管内手术最基本的方式是全椎板切除术，而椎板切除后导致的腰椎失稳及硬脊膜外瘢痕粘连制约着脊柱外科的发展［2］，骨科医生曾用多种方法试图解决这一问题。如使用人工椎间盘、人工椎板及脊柱融合术来恢复脊柱结构，以解决稳定性问题，但可带来人工椎间盘移位，生物相容性及腰椎固定功能单位过多等诸多问题；如用生物或物理材料来解决硬脊膜外粘连问题，经实践证明临床效果均不理想。为此，我们用患者自身截下的椎板原位回植，以恢复椎管的连续性及完整性，且愈合率高、无排异反应［3］；梁裕等［4］报道椎板切除术后局部损伤是由纤维组织增生来修复，经过血肿填充，肉芽组织形成，瘢痕形成3个阶段，这些瘢痕组织可以造成继发性椎管狭窄，压迫硬膜囊神经根引起症状复发。该术式设计有椎管内置管冲洗引流，能充分稀释、引流干净椎管内积血，减少血肿机化形成瘢痕的物质基础，避免或减少椎管内粘连狭窄［5］。该术式临床效果良好，无手术并发症发生，能较好解决腰椎手术后的稳定性及瘢痕粘连问题，而暴露良好［6、7］。手术设计符合解剖及生理要求。
3.2 骨性截骨与回植
椎板截骨回植目的就是要重建腰椎的解剖结构，恢复脊柱的完整性和稳定性，回植时最重要的就是避免其陷入椎管内［8］。要防止此类并发症，首先应该设计好截骨角度。截骨角度应与身体矢状面成30°～45°，于两侧关节突内侧2～3mm处呈倒八字形截骨，原位回植时可使回植的椎板嵌压在未截下的椎板上，并用维乔线固定，既防止了回植的椎板陷入椎管内，又做到了骨性截骨，使回植的椎板达到骨性愈合。如果截骨角度过小或截骨线太靠近关节突关节，回植的椎板很容易陷入椎管内，而损伤神经根或硬脊膜囊，且回植的椎板与未截下椎板截骨面之间无加压力，其愈合时间延迟。如果截骨角度过大或截骨线靠近棘突，则不能很好地显露椎管，还需要咬除部分未截下的椎板，这样就增加了手术的复杂性，且难以做到原位回植。
3.3 保留腰椎后部结构的重要性
脊柱后部（即后部韧带复合结构）包括椎弓、棘突、棘上和棘间韧带、黄韧带、椎间小关节等结构，为脊柱抵抗张力部分［9］。生理情况下，腰椎前屈到最大程度时，小关节的关节囊、黄韧带、棘间韧带、后纵韧带均受到牵张，限制了屈曲活动。它不仅对维护脊柱后方稳定，抵抗剪切力、旋转力及压缩载荷有着不可缺少的作用，还对发挥竖躯干肌、骶棘肌和腰背筋膜功能有着无法替代的作用。后部结构破坏，可导致腰椎过度屈曲和向前移位，以及加大椎间盘负载。目前主张手术应在彻底减压的基础上尽量减少对腰椎稳定结构的破坏，并结合生物力学研究对手术方法加以改进，以重建腰椎后部结构，恢复脊柱的稳定性。
3.4 椎管内冲洗
腰椎后路手术中常规于术野内安置单管闭式引流，24～48h内拔除，引流作用十分有限，椎管内残留的积血、积液几乎无法引出，经机化、成纤维细胞长入，形成广泛瘢痕粘连，压迫硬膜及神经根，是继发医原性腰椎管狭窄引起术后腰腿痛症状再发不容忽视的原因。该术式所用的套入式椎管内冲洗引流是根据流体力学原理和液体虹吸作用原理［10］，冲洗液以20～30gtt/min(1～2ml/min)的速度滴入，以保证有部分液体自冲洗管侧孔渗出到椎管内，稀释积血、积液，由于椎管内、外间隙容积有限，液体积聚使压力不断增高，椎管内液体从椎板间隙渗出，经引流管端及侧孔进入引流管内而引出；同时，冲洗管内有部分液体直接流向引流管，产生虹吸作用而将椎管内液体吸入引流管，最后引出体外。腰椎管内安置冲洗管，术后在前面500ml冲洗液中加入止血剂，其在稀释积血的同时，还可以减少术野渗血，持续冲洗可防止积血凝集成块［10］。
3.5 手术存在的问题
保留椎板髓核摘除椎管内冲洗术属开放性手术，手术创伤相对较大，截骨技术要求高，手术后卧床时间较长。手术对脊柱稳定性的影响经多年临床观察与随访并经影像学进一步证实，未发现椎板截骨术后腰椎不稳的情况。该术式在预防硬脊膜外粘连方面，患者术后虽无粘连表现，但客观检查尚无法验证，确切依据尚未得到。有待进行相关的临床观察与试验，以期得到较客观的结论指导临床工作。
4 总结
椎板截骨椎管扩大成形加椎管内冲洗术是腰椎板切除术的改进，此类手术保留了全椎板切除术所具有的良好椎管显露优点，而且能重建腰椎后部结构的完整性，从而恢复局部解剖和维持脊柱稳定；还能避免术后硬膜囊裸露所引起的椎管粘连和瘢痕形成，可有效预防医原性椎管狭窄等并发症。此类手术无需特殊器械，又无需另外取骨，不增加病人创伤和经济负担。
参考文献
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