【关键词】 多层螺旋CT 肝肿瘤/ 诊断 体层摄影术 X线计算机
肝癌是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌，又称原发性肝癌，是我国常见的恶性肿瘤之一，其病死率在消化系统恶性肿瘤中继胃癌和食管癌之后排在第3位。近年来肝癌的发病率及病死率有逐年上升的趋势。多层螺旋CT（MSCT）由于其扫描速度快、覆盖面大，获得的图像丰富，可以在一次注射对比剂后依次完成肝脏双动脉期、门静脉期和延迟期的全肝扫描，提高了肝癌的检出率和诊断的准确率，现已广泛应用于临床。关于MSCT 双动脉期、门静脉期和延迟期扫描对肝癌诊断的价值，国内外已有相关的研究报道［1～4］。
1 肝脏的MSCT扫描方法
1.1 MSCT在肝癌扫描中的优势
1.1.1 增强扫描的优点
①MSCT扫描速度快，可在一次屏气中完成肝脏整个兴趣区域的薄层扫描，排除了呼吸及胃肠蠕动等运动性伪影的干扰，从而提高了图像的质量［5］。一般将对比剂在肝脏内的动态循环过程分为动脉期、门静脉期和平衡期三期，可在注射对比剂后血管最佳强化期内扫描，并可根据诊断需要进行不同时期的延迟扫描，使血管显示率提高［6］；②对肝脏实质进行双期扫描，由于肝脏特殊的双重血供以及肝癌主要是由肝动脉供血的恶性肿瘤，肝动脉期病灶强化明显，门静脉期病灶密度迅速降低的重要强化特点，使肿瘤病灶与肝实质的图像对比最佳，有利于小肝癌的发现；③对比剂用量减少。
1.1.2 图像后处理的优点
①于一次屏气中可获得多层连续薄层扫描图像，避免了呼吸、胃肠蠕动造成的某些层面的重叠或遗漏；②可按任意层厚重建，提高了小肝癌病灶的检出率；③获得的数据资料为连续性数据，可进行多方位、多角度图像重建；④多层螺旋CT血管成像（multi-slice CT angiography，MSCTA）可获得与血管造影相似的血管影像，并能进行多视角的三维图像显示［7］。
1.2 双期扫描方法
1.2.1 肝脏及肝癌的血供特点
肝脏是双重血供器官，血液循环十分丰富，肝动脉供应全肝血流量的25%～30%，为肝营养血供，门静脉供应全肝血流量的70%～75%［8］。而肝癌的血供分为正常肝动脉血供和异常血供，据有关文献资料报道［9］，肝癌供血与正常肝实质供血相反，其供血全部或大部分来自肝动脉，占90%～95%，较少来自门静脉，而异常血供（主要有肠系膜上动脉、右膈下动脉、右肋间动脉、胃左动脉、胃十二指肠动脉、右肾上腺动脉分支、副肝动脉、腹主动脉的直接分支血管及门静脉分支血管等）占5%～10%。由于肝脏特殊的双重血供以及肝癌主要是由肝动脉供血的特点，如何准确把握住动脉期的扫描和影像表现是提高肝癌检出率的关键。
1.2.2 时相选择
MSCT注射对比剂后扫描时相的选择采用较为成熟的肝脏双期扫描，对比剂从肝动脉进入肝脏到对比剂从门静脉流入肝脏之间的时间为准确的肝动脉期，MSCT的快速扫描使肝脏在真正的动脉期显示已成为可能，而且MSCT可使单层螺旋CT显示的动脉期分为动脉早期（20～22s）与动脉晚期（34～37s），有利于显示有丰富动脉供血的肝癌病灶［1～4］。第1时相多选择在注射对比剂后20～22s开始扫描，此时逐渐进入主动脉强化峰值期，也称为肝动脉早期［10］，此时肝癌病灶虽强化不明显，但可使明显强化的肝脏、肝周动脉结构清晰显示，并得到足够的门静脉强化。第2时相多选择在34～37s即动脉晚期行快速扫描，此时对比剂从肝动脉分布到肿瘤动脉并扩散至肿瘤间隙，大部分病灶可见不同程度的强化，表现为病灶密度高于周围肝实质，容易检出病灶，但病灶峰值停留时间短，然后迅速下降，两者密度接近，可出现等密度，此时检出病灶较困难。第3时相多选择在60～70s进行扫描，称为门静脉期，此时肝实质逐渐强化达到峰值，可使肝实质与病灶密度形成明显差异，易于发现肝内病灶［10］。将第3时相延迟2～4min进行扫描，此时各脏器均无明显强化效果，未发现有独到之处，仅作为与动脉期进行对比的一种方法。
1.2.3 对比剂剂量及种类
目前大多数对比增强的研究均使用非离子型对比剂，但王敏杰等［11］研究结果证实，使用离子型与非离子型对比剂的两组患者的肝脏强化差异无显著性，即肝脏强化水平在其他条件不变时不受对比剂种类的影响，但随着对比剂剂量的增加而强化明显。
1.2.4 对比剂注射速度
王超琴等［12］认为对比剂注射速度越快，肝脏增强越显著，达到强化峰值越快，快速的注射速度可以提高肝动脉血管三维重建图像的质量，为肝癌术前准备及术中操作提供很大帮助。王敏杰等［11］研究认为正常肝脏注射速度为2.5ml/s时，不同剂量强化峰值肝动脉、门静脉、肝实质差异均有显著性，肝硬化组当注射速度为3.0ml/s时，不同的剂量肝实质强化峰值差异仍然有显著性。
1.2.5 扫描层厚及范围
由于肝癌常常出现肝内以及肝周淋巴系统转移，肝转移瘤的早期发现对确定治疗方案及预后尤为重要，故应对全肝进行双期及延迟期的薄层扫描，有利于小的多血供转移瘤的显示，提高肝转移瘤的检出率。所以我们推荐在机器允许的条件下使用薄层对全肝进行扫描。
2 肝癌在MSCT双期及延迟期扫描中有多种类型表现
2.1 典型表现“速升速降”型
由于大部分肝癌血供丰富，主要由肝动脉供血，而肝实质主要由门静脉供血，在肝动脉期进行扫描成像时，表现为肿瘤血管呈不规则的增粗、扭曲、网状及轮辐状，肿瘤边缘的血管增强呈不规则，肿瘤与肝实质之间有明显差异，故典型表现为肝动脉期明显强化呈高密度，门脉期肝实质强化达到峰值，而肝癌密度下降为等或低密度；延迟期病灶的密度进一步下降为低密度，呈“速升速降”的强化曲线特征，此类典型表现约占60%［13］，易于病灶的检出和定性。有少数病灶表现为动脉期轻度强化（与平扫相比）呈等密度，而门脉期和延迟期为低密度，此类表现除扫描延迟时间的因素外，亦提示少数肝癌血供较少，动脉期仅为轻度强化，但门脉期和延迟期强化下降，其强化曲线仍属于“速升速降”型，此类表现约占12%［13］。
2.2 肝癌不典型表现
①在三期中表现为高-高-高密度、高-等-等密度，此类强化方式少见，可能存在肝动脉和门静脉双重供血，或者肿瘤的细胞外间隙较大，对比剂滞留时间较长，病灶可以持续强化，另外，病理分型上，血管扩张型肝癌因有异常丰富的血管，门脉期和延迟期持续强化［14］。②动脉期边缘强化，门脉期和延迟期仍持续强化，呈不均匀略高密度，病理检查此类肝癌含纤维成分较多，因此早期没有强化或轻度到中度强化，而门脉期和延迟期仍可见持续强化，特别是硬化型肝癌，是一种特殊组织形态的肝癌，窄条状的癌细胞索被致密的结缔组织分隔［14］，门脉期和延迟期强化特别明显，此型肝癌较少见。③动脉期、门脉期和延迟期均为低密度，约占10%左右，病理基础是多方面的，认为主要与下列因素有关：病灶内坏死、出血、囊性变和脂肪变以及透明细胞变等，造成病灶内血供减少，导致鉴别诊断困难。但这类肝癌尚有特征性表现［15］：CT平扫病灶边界模糊，增强后病灶边界清晰且轻度不规则，病灶内部于增强后仍呈低密度，肝癌瘤体内密度不均匀，出现多个小点状密度更低区，肝癌大部分动脉期表现为均匀强化，出现坏死或囊变很少，表现为环状强化，是一种少见的强化形态，占5.7%，与病理对照后发现这种病灶内有大片的坏死区域，甚至囊变，仅在周围有少许癌组织存活［16］。
3 MSCT对肝癌诊断的价值及其在肝癌诊断中的应用
3.1 MSCT对肝癌诊断的评价
随着MSCT检查技术的日益发展和完善，MSCT在肝癌诊治中占据着重要的地位。近年来MSCT、MSCTA的应用，极大地提高了扫描速度和图像后处理功能，能非常方便、快捷地完成肝脏的（肝动脉期、门静脉期及平衡期）扫描、动态扫描及癌灶和血管的三维重建，有助于癌灶的准确定位，判断癌灶与邻近肝动脉、门静脉和其他解剖结构的空间关系，了解肿瘤血供与非癌变肝组织之间的境界是否清晰，肿瘤包膜是否完整，有无门脉癌栓等，从而有利于提高病变的检出率和准确诊断率，有利于评估肿瘤的生长方式、生物学行为、选择治疗方案和预测预后等。MSCT有较好的空间分辨率和密度分辨率，有利于发现病灶、准确定位及判断病变的性质，对肝内小病灶（直径≤3mm，甚至1mm）的检出率和诊断准确率都有显著提高［17］。①MSCT能清晰显示癌灶与肝静脉、门静脉及肝门胆管和邻近组织器官的解剖关系，有无门静脉癌栓，肝外侵犯、淋巴结转移等。CT扫描在一定程度上反映肝脏血流动力学的变化，了解有无动-静脉、动-门脉短路存在，判断门静脉高压的严重程度等，此外经肝动脉注入造影剂后行CT扫描，更有利于发现肝内微小病灶及其数目。②可显示肿瘤有无包膜及包膜是否完整，癌与非癌变肝组织交界是否清晰，有无门脉癌栓、肝门静脉及肝门胆管等是否受累，以此判断肿瘤的生长方式，如呈侵袭性生长或膨胀性生长。③根据癌灶形态大体特征、增强表现及血供情况，可初步判断肿瘤的组织病理学类型，如肝细胞癌、胆管细胞癌，并可在一定程度上判断肝细胞癌的细胞分化程度和组织学特点。④根据癌灶是否强化、强化程度及是否均匀、供血动脉显示情况，可反映肿瘤血供是否丰富、肿瘤包膜是否强化，可判断包膜结缔组织内血管是否丰富，如肿瘤血供丰富，有利于肿瘤生长；如肿瘤及包膜血供丰富，则通过血道易发生肝内及远处转移。⑤癌灶靶平面同层动态扫描［17］，获得时间-密度曲线（T-TC），根据癌灶强化峰值可推测肿瘤新生血管生成情况，根据T-TC走势，结合癌灶强化大体形态表现特征，可判断肿瘤间质血管是否丰富，如肿瘤间质血管丰富，则易发生血行转移，以此反映肿瘤血管生成及组织结构特点，如纤维结缔组织间隔、坏死形成等。
3.2 多层螺旋CT血管造影（MSCTA）在肝癌诊断中的应用
随着CT检查技术的飞速发展，MSCTA在腹部肝脏的血管成像方面能够提供相当有价值的图像信息，与DSA相比有高度的一致性［18］，经注射对比剂后进行肝脏动脉期、门静脉期和延迟期扫描，图像后处理运用容积再现技术（volume rendering technique，VRT）和最大密度投影（maximum intensity projection，MIP），辅以多平面重建（multiplannar reconstruction，MPR）等方法进行血管显示。①能清晰地同时显示腹部多支动脉血管。对腹腔动脉、肠系膜上动脉及其主要分支的起始和走行能良好显示，且能多方位、多角度地显示腹腔动脉和腹主动脉的夹角以及腹腔动脉主干的长度，明确肿瘤供血动脉和是否存在肝外供血动脉，为介入医师提供非常有价值的信息，避免漏栓或误栓；此外，MSCTA显示肝脏血管的三维效果图像，能为外科医师的手术治疗提供良好的血管解剖资料。②可以清晰地显示门静脉系统，发现其中的大小癌栓，并能检出因门静脉高压而开放的侧支循环。而DSA对门静脉系统的显示质量不高，只有当门静脉主干及其左、右支发生大癌栓或完全阻塞时方能明确显示，MSCTA在显示门静脉系统方面较DSA有优势，但MSCTA在肝脏转移性肿瘤瘤体较小时的检出率不高，特别是当瘤体直径&<3mm时，其检出率仅为25%［19］。③不典型肝癌的特征性CT表现：边缘“晕环”征、囊壁局限性增厚和(或)囊壁结节征、增强扫描后具有囊壁局限性增厚和(或)囊壁结节早期强化征及门静脉期“晕环”的晚期强化征［20］，可为不典型肝细胞肝癌的诊断和鉴别诊断提供依据。
4 结语
1995年Winter等［21］国外学者首次应用单层CT血管成像（CTA）技术对肝癌患者采用肝移植术后肝动脉情况的评价，认为CTA与传统血管造影结果同样准确，影像学评价结果差异无显著性。但单层螺旋CT扫描速度较慢覆盖范围小，重建血管图像面临边缘呈现锯齿状、阶梯伪影严重的困难。MSCT采用容积扫描方式，快速大范围完成扫描，扫描时Z轴方向可同时开启探测器信道接受信息，明显增快了数据采集量，具有较好的各向同性，使得重建血管图像真实，在保证了图像良好的对比同时获得血管全貌，其次多种后处理技术可以获得高质量的三维影像及多角度病变和血管。术前阅读MSCT图像，及时发现血管变异有助于降低手术风险，了解肿瘤及肿瘤供血情况，可缩短介入插管的时间，并有利于术中彻底栓塞肿瘤供血，有利于化疗泵的放置，还能为肝移植提供重要信息。而MSCT双期和延迟期扫描对肝癌的检出、定性、定位和分期起着举足轻重的作用，为肝癌手术和诊疗方案的制订以及预后预测提供非常重要的依据，具有很高的临床应用价值。总之，随着MSCT重建技术的迅速发展，多种后处理技术的应用，重建血管图像质量会更高且安全无创，可在一定程度上代替DSA检查。作为肝癌患者术前常规检查和介入治疗，其临床应用具有广阔的前景。
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