【关键词】 股骨头坏死 治疗 成年人
股骨头缺血性坏死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)一直是骨科临床常见的难治疾病。由于青壮年ONFH患者日常生活中髋关节活动量较大，人工髋关节置换因假体磨损、下沉使人工髋关节不能长期保持良好功能状态。如不治疗，大多数患者病变进展迅速，短期内出现股骨头塌陷和骨性关节炎，造成严重髋关节功能障碍。因此，ONFH的保髋治疗对青壮年ONFH患者具有特别重要的意义。现就目前成年人ONFH的保髋治疗方法综述如下。
1 非手术治疗
目前非手术治疗多为综合性保守治疗，包括限制负重，药物治疗和生物物理学治疗等。限制负重是ONFH非手术治疗的基础，要求患者卧床甚至绝对卧床。单纯避免负重的疗效并不理想，已在临床得到广泛证实。
1.1 生物物理学方法
是ONFH非手术治疗的主要内容，包括电磁刺激、体外震波术、高压氧疗和离子导入等。Wang等［1］对照性研究了23例患者(29髋)体外震波治疗和无血管的腓骨移植的疗效，平均随访25个月，冲击波组Harris评分的改善率为79%明显优于无血管的腓骨移植组的29%。高压氧治疗在血管剥离诱导的股骨头坏死鼠模型中可防止股骨头塌陷。Reis等［2］采用高压氧治疗早期ONFH(SteinbergⅠ期)12例(16髋)，100天后约80%(13/16)的髋关节MRI恢复正常。离子导入是将治疗性药物通过局部皮肤以离子形式导入体内以期达到治疗效果，其治疗效果也有待进一步证实。
1.2 药物治疗
是ONFH非手术治疗的主要辅助手段，包括使用止疼药、中医中药、抗凝药物、双膦酸盐类、降血脂药物等。其主要目的是扩张血管，降低骨内压，减轻症状，降低血液黏度，改善股骨头缺氧状态，抑制破骨细胞活性，减少死骨修复时破骨细胞活力增加对股骨头机械强度的破坏，保护正常的成骨细胞分化，阻断间充质干细胞向脂肪细胞分化，促进坏死区的血供重建和爬行替代。但目前缺乏疗效确切的用药方案。
1.3 鸡尾酒疗法
Wong等［3］联用体外冲击波、高压氧疗、口服二膦酸盐的三联鸡尾酒疗法治疗4例严重急性呼吸综合征(SARS)后ONFH的患者随访4年，所有患者疼痛明显减轻，MRI示股骨头坏死区水肿减轻，无一例需要手术治疗。认为该方法在短期内延缓了SARS患者ONFH进程，远期疗效需要进一步观察。
2 微创手术
2.1 介入治疗
刘沧君等［4］回顾分析了80例介入疗法病人的影像学表现，通过12～36个月的随访，疼痛缓解FicatⅠ～Ⅱ期为94％，Ⅲ～Ⅳ期为12％。王光宇［5］采用Seldinger穿刺技术经股动脉插管向股骨头主要供血动脉注入扩血管溶栓及改善血液循环等药物治疗29例患者，治疗后疼痛缓解率达100%，并通过CT或MRI检查，在20例股骨头观察到新生骨形成或修复。认为介入治疗操作简单，创伤小，并发症少，是一种有效的ONFH治疗方法。
2.2 关节镜
刘玉杰等［6］在髋关节镜下进行关节清理和小直径多孔道多方向髓内减压治疗ONFH，平均随访19个月，68例患者58例取得较好的近期疗效。陈卫衡等［7］联合髋关节镜和介入两种微创手术治疗ONFH，随访6～26个月，患者Harris髋关节功能评分从58.55分提高到77.00分。关节镜手术能在微创下达到常规手术的减压目的，而且关节清理比常规手术更彻底，可以同时处理骨关节炎和滑膜病变，术后短期内症状缓解明显。远期疗效未见报道。
3 手术治疗
3.1 截骨术
截骨术的原理是将坏死病灶从主要负重区移走，把股骨头正常部位变为负重区支撑髋臼。另外，截骨本身使髓腔开放，有降低骨内压、改善股骨头血供的作用。其手术方法有转子间截骨内移术、单纯内收或外展转子间楔形截骨术、转子间旋转截骨术等。Yasunaga等［8］对旋转截骨术后的股骨头进行组织学研究发现，坏死区几乎没有任何新骨再生，新的负重区均有不同程度的塌陷，因此认为单纯截骨术效果不佳，应同时配合清除死骨植骨术。转子间截骨术破坏了股骨近端的解剖结构，不利于以后行关节置换术。在日后行关节置换时还会遇到诸如拆除和重新安放钢板等问题。选择此手术应当慎重，目前临床上仅作为备选手术方案。
3.2 髓芯减压术
髓芯减压术的治疗原理是降低骨内压，促进静脉回流，使骨微循环恢复正常，刺激骨道内血管增生，增加病变区血供。Mont等［9］报道2年随访的成功率为71%，其中FacitⅠ期为80％，FacitⅡ期为57％。Song等［10］5年的随访结果认为，髓芯减压的效果与坏死的范围和部位有关，髓芯减压对小范围坏死(&<25％)的有效率为100％，中范围坏死(25％～50％)有效率为84％，而对大范围和外侧方的坏死疗效较差。Soohoo等［11］的成本效益分析认为，如髓芯减压术可缓解患者疼痛、推迟髋关节置换时间5年以上，对于年轻患者是值得推崇的手术。髓芯减压术可使ONFH在修复过程中本已薄弱的软骨下骨的机械支撑力进一步减弱，尤其是类固醇激素所致的ONFH，其骨质疏松明显，髓芯减压术易导致应力集中，引起股骨头塌陷［12］。目前单纯的股骨头髓芯减压术已较少采用。
3.3 髓芯减压术加力学结构强化手术
由于单纯髓芯减压术治疗早期的ONFH存在加速股骨头塌陷的可能，许多学者开始致力于在髓芯减压的同时如何强化股骨头的力学结构，防止发生塌陷。早期多进行各种形式的骨移植、注入骨水泥、植入记忆金属网球支架、金属支撑架、同种异体骨支撑架、钽棒等。
3.3.1 单纯骨移植
此方法治疗ONFH使用自体或异体松质骨，植骨途径有三种：①经股骨颈和头的髓芯减压隧道；②经股骨头关节软骨开窗植骨，将股骨头软骨掀起，造成所谓的“活盖”，完成死骨清除和植骨后将掀起的软骨复原；③通过股骨颈在股骨头基底部开窗植骨。此方法既清除了坏死骨又减轻了骨内压，能达到治疗目的。但提供的机械支撑力明显小于正常股骨头骨质，也存在加速股骨头塌陷的风险［12］。
3.3.2 带血管骨移植
此方法使用带血管蒂的骨移植或吻合血管的游离骨移植的理论依据是将带血运的正常骨植入，重建股骨头血运，从而改善坏死股骨头的缺血状态，增加植骨的成活率。Korompilias 等［13］认为游离带血管腓骨移植治疗ONFH能提供支撑，减压，去除或替代死骨，提供活骨，对于早期是保髋治疗，对于已塌陷者是延时手术，其疗效明显优于其他保髋疗法。但其手术操作复杂，技术要求高。目前采用此手术方法治疗者少。
3.3.3 镍钛记忆合金网球联合骨移植
王岩等［14］ 设计了镍钛记忆合金网球，将镍钛记忆合金网球植入坏死塌陷的股骨头内，取同侧髂骨植入网球内并顶起已经塌陷的股骨头，并以带旋髂深动脉和静脉的髂骨骨块植入。同时重建股骨头的血运并重塑股骨头形状及防止其塌陷。带网眼的镍钛记忆合金网球和植入的松质骨在股骨头内起到钢筋水泥作用。对坏死股骨头负重区的软骨下骨起到有力的持续机械支撑，能降低局部应力。
3.3.4 支撑架或生物材料联合螺钉
Wang与杨述华等［15，16］先后设计了呈圆柱状中空带螺纹的钛金属支撑架和同种异体骨支撑架，通过髓芯减压隧道植入到坏死区软骨下骨板治疗早期ONFH，实验证实此法可为坏死股骨头软骨下骨板提供足够的力学支撑，防止股骨头塌陷，临床应用也取得满意效果。Alex等［17］行改良的髓芯减压术和并在减压隧道里充填有骨诱导作用的脱钙骨泥或脱钙骨基质等生物材料后，在软骨下骨板下拧入两个密质骨螺钉也取得了比较理想的疗效。
3.3.5 骨水泥
Wood等［18］使用异丁烯酸甲酯骨水泥治疗ONFH 19例20髋，随访6个月～2年，仅3例患者施行全髋置换术。黄相杰等［19］使用磷酸钙骨水泥或丹参缓释系统植入治疗OFNH，平均随访42.5个月，取得优良率92.6%的效果。
3.3.6 多孔钽金属植入
多孔钽金属植入物由Zimmer公司制成。目前用于临床治疗ONFH的多孔钽金属植入物的外形设计为10mm直径的圆柱体，长70～130mm，末端螺纹部分长25mm，粗14mm，此设计可与骨质产生高摩擦力，使植入物位置稳定，而半球形尖端则用于抵抗压力及支撑软骨下骨板。如手术失败需要二期行髋关节置换，可用直径14mm的环锯取出植入物。Varitimidis等［20］对27例钽棒植入患者，平均随访38个月，认为钽棒植入对Facit Ⅱ期的效果明显好于Facit Ⅲ～Ⅳ期患者，虽不能阻止疾病的发展，但在术后早期能明显改善症状，对于合适病例，能明显延迟关节置换的时间。多孔钽植入物价格昂贵，其早期临床结果是令人鼓舞的，中远期效果尚待进一步观察。
3.3.7 联合应用骨髓或多能干细胞移植
此方法可提高上述各种治疗措施的疗效。季卫锋等［21］对87例103 髋进行三通道髓芯钻孔减压技术加自体骨髓干细胞、脱钙骨基质植入治疗早期ONFH，平均随访26个月，平均优良率为75.7％。
4 结语
综合文献报道，ONFH的保髋治疗无统一模式，治疗焦点主要集中在如何重建股骨头的血供，防止股骨头的塌陷，在缓解症状的同时保存关节功能。非手术治疗目前仅适用于早期小范围ONFH治疗和作为手术治疗的辅助手段。髓芯减压术加力学结构强化手术是目前临床上术式最多的手术，如何简单合理地进行力学结构强化的同时促新骨形成和爬行替代也是目前的主要研究方向。相信随着发病机制的最终阐明，ONFH的保髋治疗可望取得更好效果。
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