作者：黄德尤，陆玉敏，李清锋，李文强，黄忠包
【摘要】 目的 分析少量自发性气胸的胸部平片与CT检查所见征象的差异，以探讨CT检查对本病的诊断价值。方法 回顾性分析52例临床确诊少量自发性气胸患者的胸部CT影像资料，并与胸部平片检查结果进行对照分析。结果 胸部CT检查显示左侧气胸27例，右侧24例，双侧1例，少量胸腔积液16例，同时显示肺部病变19例；胸部平片确诊气胸36例，疑诊5例，漏诊3例，阴性8例，显示肺部病变9例，少量胸腔积液7例。结论 CT不仅能提高少量自发性气胸的诊断率，同时还能较好显示肺部病变，是弥补胸部平片对该病诊断不足的最好手段。
【关键词】 气胸/ 诊断 体层摄影术 X线计算机
自发性气胸是在无创伤或人为情况下，肺组织及脏层胸膜自发破裂，空气进入胸膜腔，导致肺组织受压而引发的一系列综合征［1］。是一种临床常见病，大多数通过常规X线摄片即可作出诊断，但当气体量较少、气腔所在部位特殊时，常规X线摄片不易显示，可能发生漏诊，CT检查却能弥补其不足。笔者收集本院2004年3月～2008年10月确诊少量自发性气胸患者52例，对其常规X线胸片和胸部CT检查结果进行对照观察，以探讨CT对少量自发性气胸的诊断价值，现分析报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组52中，男42例，女10例，年龄16～72岁，平均35岁。所有病例均无明显的外伤史，2例有用力过度现象。主要临床表现为突然出现胸痛、呼吸困难，伴咳嗽。首次发作50例，胸腔闭式引流后再发2例；35例行胸穿闭式引流，17例卧床保守治疗观察，3例在胸腔闭式引流效果不佳后做开胸病灶切除术，全部痊愈出院，复发2例。
1.2 方法
所有病例均摄胸部站立后前位片，同时行胸部CT检查。X线机为意大利MBI BRG-R 640mA，全部照片均为甲级片，符合诊断要求；采用美国GE LightSpeed Ultra 8层螺旋CT机常规胸部扫描，对于肺部较小的病变行局部HRCT扫描，检查结果以肺窗和纵隔窗显示。气胸肺压缩率采用王成林［2］CT扫描测量诊断方法，以肺压缩率＜20%为少量气胸。
2 结果
2.1 胸部X线平片表现
确诊气胸36例，疑诊5例，漏诊3例，胸片未见异常表现8例；气胸发生于左侧22例，右侧18例，双侧1侧；7例合并少量胸腔积液；显示肺部病变9例，包括肺结核5例，肺炎2例，可疑支气管扩张1例。
2.2 胸部CT表现
52例患者均明确显示气胸征象，左侧27例，右侧24例，双侧1侧，其中局限性气胸5例；16例合并少量胸腔积液，胸膜增厚、粘连7例；显示肺部病变19例，包括肺结核8例，肺炎7例，肺大泡3例，支气管扩张1例。图1～图5显示X线与CT检查结果对比。
3 讨论
气胸系肺组织及脏层胸膜破裂或胸壁及壁层胸膜被穿透，空气进入胸膜腔，形成胸膜腔积气和肺组织的压缩。在无创伤或人为情况下，肺组织及脏层胸膜自发破裂，空气进入胸膜腔，导致肺组织受压，引发一系列综合征称为自发性气胸［1］。自发性气胸又分为原发性自发性气胸和继发性自发性气胸。原发性自发性气胸指肺脏实质或脏层胸膜在无外源性或介入性因素影响以及无基础性肺疾病条件下，自行发生破裂，引起气体在胸膜腔蓄积；继发性自发性气胸是指继发于肺脏各种疾病，如慢性肺结核、弥漫性肺间质纤维化、肺癌等。自发性气胸是临床上常见急症之一，若未及时处理，轻者往往影响工作和日常生活，重者如诊断不及时或处理不当，常会损害肺功能，甚至威胁患者生命。影像学诊断气胸目的是明确有无气胸并估算肺组织的压缩率，同时尽可能显示肺部基础疾病。肺压缩率＜20%为少量气胸。以往临床常以肺压缩率≥20%为保守治疗与闭式引流治疗的界限值［3］。最近有国内文献［4］报道，即使肺压缩率≤20%，也应积极治疗。气胸的治疗原则是尽快排除胸腔气体，解除气胸压迫症状，使肺复张，并积极防治并发症［5］。因此，早期诊断尤为重要。
胸部X线平片是诊断气胸的重要方法，可以显示肺受压程度，肺内病变情况以及有无胸膜粘连、胸腔积液和纵隔移位等。气胸的典型X线表现为外凸弧形的细线条形阴影，称为气胸线，线外透亮度增高，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。但因胸膜腔内气体多少不同而致X线不同程度的肺萎缩。中等量及大量气胸时，气体可将肺向肺门方向压缩，由于它含气量减少致透光度减低，肺纹理聚拢，其边缘有脏层胸膜形成的纤细的致密影，同时可见纵隔向健侧移位，患侧横膈下降，肋间隙增宽等征象，胸部X线平片容易明确诊断。而少量气胸，肺萎缩率在20%以下，X线表现气胸线外胸壁相平行，或局限于肺尖部，而又无纵隔移位，此时容易被忽略而漏诊。本组漏诊及胸片表现阴性11例（占21.15%），分析其原因主要有以下几方面：首先，少量气胸时，因临床症状轻，X线表现不明显，易被临床及放射科医师忽略而漏诊；其次，肺尖区肺野狭小，肋骨密集，游离气体、脏胸膜与肋间隙走向基本一致，并且有肩胛骨、锁骨和较厚软组织的重叠等原因而容易漏诊；再次，胸部X线平片是X线穿过胸壁软组织、骨骼、心肺大血管、胸膜、膈肌等相互重叠的综合投影，由于受各种组织重叠的影响，再加上受密度分辨率的限制，少量气胸有时难以显示；最后，少部分患者气胸局限于胸骨后、纵隔旁或后背部，当拍正位胸片时，由于受到正常肺组织的重叠、纵隔或胸骨的阻挡，胸片未发现气胸，本组有5例气胸局限于纵隔旁及前部胸膜腔(见图1、图2)。
胸部CT具有良好的密度分辨率，在横断面扫描通过计算机重建所获得的图像中，既无不同的组织器官、病变的影像相互重叠，以致干扰观察之虞，又能提供受检切面组织器官和病灶等的解剖细节，可清楚地观察到气胸部位、分隔情况、粘连带的粘连部位，有助于临床医生明确穿刺抽气或切开排气的进路，减少排气失败。本组疑诊及胸片表现阴性13例（占25.00%），经CT检查一目了然，弥补了胸片的不足(见图1、图2)。刘洪洲［5］统计对单纯少量气胸检出率较X线平片提高64.29%，应用于含气丰富的肺组织检查是目前其它检查技术所不能替代的首选方法。同时胸部平片对于多种疾病同时发生在同一侧胸部，如气胸、肺部炎症、肺结核等互相并存时就难以显示，本组有10例，胸部平片因密度分辨率差，压缩肺内的病灶未能显示，而CT能够借密度分辨率高等优点清楚显示被压缩肺内的病变(见图3、图4)，为临床医生制定治疗方案提供重要参考信息。除诊断气胸外，对于其它胸膜病变的诊断，CT也有独特的作用，能发现平片未发现的早期病变，如少量胸腔积液，胸膜增厚、粘连等，本组有14例（见图3、图5）。从另一方面看，CT尚可了解未发生气胸一侧的肺有无肺大泡以及将来是否会发生气胸，Sihoe等［6］发现CT检出对侧(无气胸侧)肺大泡提示以后对侧发生气胸的机会增加，果真如此的话，那么我们在CT检出对侧明显的肺边缘肺大泡时就可以事先经胸腔镜处理，或者以后发生气胸时可以得到及时的处理。
本组病例对照分析表明，无论是对少量自发性气胸诊断的阳性率，还是对肺部病灶的检出率，胸部CT具有胸部X线平片无法替代的优势，这与CT横断面扫描无盲区、密度分辨力高、组织对比度好有关。因此，胸部CT扫描是弥补胸部X线平片对少量气胸诊断不足的最好手段，使病变能够得到早期和正确诊断。
参考文献
［1］陈杰.自发性气胸200例分析［J］.临床肺科杂志，2007，12(11):1220-1221.
［2］王成林，董汉彬，陈健群.气胸肺压缩率的CT测量诊断［J］.中华创伤杂志，2002，18(2):115-116.
［3］樊宏，杨永平.胸部穿透伤救治中常见失误与预防［J］.中华创伤杂志，2000，16(5):283-285.
［4］韦泽禹，莫建义，覃文艺.COPD并发自发性气胸68例临床分析［J］.临床肺科杂志，2004，9(1):54.
［5］刘洪洲.自发性气胸160例治疗体会［J］.临床肺科杂志，2008，13(5):628.
［6］Sihoe AD， Yim AP， Lee TW， et al. Can CT scanning be used to select patients with unilateral primary spontaneous pneumothorax for bilateral surgery? ［J］. Chest，2000，118(2):380-383.