作者：金志发，龙晚生，罗学毛，左克扬，胡茂清，黄秀芳
【摘要】 目的 探讨原发性脑淋巴瘤(PLB)的CT、MRI表现特征及病理基础。方法 收集经手术、病理和免疫组化证实，资料齐全的PLB 17例，分析其CT、MRI及病理表现。结果 17例患者中单发11例，多发6例，共25个病灶，分布于脑深部中线附近病灶19个（76.00%），分布于灰白质交界区及脑表面病灶6个（24.00%）。肿瘤形态多为类圆形肿块或结节，瘤周水肿多为轻至中度水肿。CT平扫多呈等密度或略高密度影。T1WI呈等、低信号，T2WI呈等、高信号，增强后呈明显均匀增强。B细胞来源的14例，多为LCA、CD20、CD79阳性；T细胞来源的3例，多为LCA、CD45RO、CD3阳性。结论 PLB的病理学基础决定其CT及MRI表现特征，结合临床及影像学表现特征可以对该病作出正确诊断。
【关键词】 淋巴瘤 计算机体层摄影 磁共振成像 病理学 临床
Abstract: Objective To summarize the CT and MRI features of primary lymphoma of brain (PLB) as well as its pathogenesis. Methods 17 cases of PLB proven by operative findings， pathological and immuohistochemistry examination were collected. Their CT， MRI findings and the pathological conditions were retrospectively analyzed. Results Of 17 cases， the foci were single in 11 cases and multiple in 6 cases. There were 25 foci in total. 19 foci (76.00%) located in proximal deep brain of middle line， 6 foci (24.00%) in albocinereous junction and the surface of brain. Tumors presented node or mass， most foci showed mild or moderate edema. On CT scanning， the foci mostly appeared as isodensity or slightly high density. On MRI， the foci presented iso-or hypo-intense on T1WI while on T2WI it presented iso-or mildly hyper-intense relative to grey matter， the foci were homogeneously and markedly enhanced after contrast injection. 14 cases of PLB derives from B type cell， the LCA， CD20， CD79 were positive.3 cases of PLB derives from T type cell， the LCA， CD45RO， CD3 were positive. Conclusions PLB have some CT and MRI features， which are determined by their corresponding pathologic characteristics. Correct diagnosis can be made in most cases when imaging findings are combined with clinical conditions.
Key words: lymphoma; computed tomography;magnetic resonance imaging; pathology， clinical
原发性脑淋巴瘤(primary lymphoma of the brain， PLB)是指原发于颅脑、体内其它部位均无发生的淋巴瘤。一般认为中枢神经系统原发性淋巴瘤仍是较为少见的颅内肿瘤［1］，临床容易误诊。CT、MRI检查是诊断PLB并指导临床治疗、评定疗效及预后的重要方法。本研究收集经手术、病理和免疫组化证实，资料齐全的PLB 17例，探讨其CT、MRI表现特征，并与病理对照分析，以期提高认识水平。
1 资料和方法
1.1 一般资料
收集我院2004年12月～2008年11月经手术或立体定向穿刺活检，并得到病理和免疫组化证实，资料齐全的PLB 17例，其中男11例，女6例，发病年龄35～76岁，平均55.7岁。经手术后病理确诊5例，立体定向穿刺活检确诊12例。临床表现主要为头痛、头晕、肢体乏力、麻木、恶心、呕吐、精神异常等。
1.2 检查方法
全部17例患者行MRI平扫及增强检查。检查方法采用西门子Impact 1.0T 超导扫描仪，脑部常规用SE序列横轴位、冠状位T1WI、T2WI，矢状位、冠状位T1WI成像。T1WI(TR/TE，450/15ms)，T2WI(TR/TE，5000/90ms)，层厚5mm，层间距1mm，视野230×230，矩阵256×256，激励次数2次。增强扫描均采用GD-DTPA 0.1mmol/kg，一次性静脉注射后，再行横轴位、冠状位、矢状位和脂肪抑制T1WI成像，所用参数与平扫相同。其中9例具有西门子SOMATOM plus 4 CT扫描机平扫和增强扫描资料。层厚10mm，无间隔扫描。
2 结果
2.1 CT、MRI表现
①位置、形态：17例患者中单发者10例（58.82%），多发7例（41.18%），发生于天幕上者有15例（88.24%），幕下者2例（11.77%）。所有25个病灶中，分布于脑中线或中线附近者19个病灶（76.00%），其中6个位于或累及胼胝体；5个病灶位于中线旁的基底节、放射冠及丘脑区；8个位于脑深部白质区。有6个病灶分布于灰白质交界区及脑表面（24.00%）。肿瘤形态为类圆形肿块或结节状、不规则片状，发生于胼胝体的病变呈蝴蝶状形态。病灶大小位于0.6～6.8cm之间，平均约3.2cm。②密度、信号：9例CT平扫8例显示12个病灶，其中5个病灶呈稍高密度；4个病灶呈等密度，难以显示病灶形态；3个呈稍低密度(图1a，2a)。所有病变其内未见出血或钙化征象。17例患者MRI平扫时，与灰质信号相比，T1 加权图像上均呈低信号，边缘模糊(图1c，2b)；T2加权图像上呈等信号或稍高信号 (图1d，2c)。所有病灶均有不同程度水肿占位效应。以轻度到中度水肿为主(瘤周水肿带宽度大于肿瘤最大径为重度，小于肿瘤最大径的一半为轻度，介于两者间为中度)，25个病灶中轻度水肿10个，中度水肿13个，明显水肿2个。③增强扫描特性：CT增强扫描9个病灶呈团块状、结节状均匀强化，3个病灶呈不规则团片状强化。5个病灶为轻到中度强化，7个为明显强化。常规MRI增强扫描后，16个病灶实质部分均呈团块状、结节状、不规则团片状均匀明显强化，9个病灶呈轻到中等度强化，肿块边缘不光整(图1e，2d，2e)。1例病变中心少量囊变坏死无强化。
2.2 病理结果
所有患者均无免疫缺陷病史或其它器官淋巴瘤病史，病理类型均为非霍奇金淋巴瘤。光镜下见肿瘤细胞大小较一致，胞质少，核大，在脑组织中呈弥漫性生长，无明显边界(图2f)。肿瘤组织内血管不同程度增生，可见明显的肿瘤细胞围绕血管现象，呈“袖套样”排列(图1f)，浸润和破坏血管壁。肿瘤组织中间质成分相对较少，均未见明显的出血及片状坏死，亦未见钙化。常规免疫组化检查LCA、CD20、CD79、CD45RO、CD3、 GFAP等免疫组化指标。17例患者中B细胞来源的14例，可见LCA、CD20、CD79阳性；T细胞来源的3例，可见LCA、CD45RO、CD3阳性；全部患者GFAP阴性。
3 讨论
PLB少见，约占颅内肿瘤的1%［2］，发病高峰年龄为55～65岁，男性多于女性，在35～45岁年龄段性别差异更加明显［3］。近年来有学者认为随着免疫抑制剂的应用、艾滋病患者数量增加等因素导致患者免疫功能下降，PLB的发病率在逐渐上升［4］，但本组均为免疫功能正常患者。
3.1 临床及病理特点
PLB无特征性临床表现，病程较短且进展较快，临床症状常与肿瘤所在的位置有关，主要有头痛、头晕、肢体乏力、麻木、恶心、呕吐、精神障碍等。侵犯额叶者会出现人格改变和机警变差。有学者认为［5］手术切除肿瘤与仅做活检，之后进行放疗、化疗的生存率差异无显著性，若考虑是脑淋巴瘤最好避免手术，只做活检明确诊断后放疗、化疗。因此，术前准确诊断对本病的治疗和预后有重要影响。本组手术切除5例，均是术前考虑脑内其它肿瘤，其余12例考虑到本病的均行立体定向穿刺活检确诊后行放、化疗。
病理巨检肿瘤形态多样，为孤立或多发的圆形病灶，也可为境界不清的浸润或弥漫分布的病灶［6］，生长方式突出特点是多中心性生长，肿瘤细胞浸润至血管周围形成所谓“袖套样”排列，与胶质瘤、转移瘤不同的是其不引起血管内皮增生。分型需要结合免疫组化，大多为B淋巴细胞起源的非霍奇金淋巴瘤［4］，免疫组化检查LCA、CD20、CD79多为阳性，小部分为T淋巴细胞起源，免疫组化检查LCA、CD45RO、CD3多为阳性。本组14例为B淋巴细胞淋巴瘤，其余3例为T淋巴细胞起源。有学者报道［7］单灶生长在17%～25%。影像增强扫描及术中所见似界限清楚，单发者易完全切除，实际大多数肿瘤与周围呈弥漫浸润生长。国内文献报告单发多，多发少［1、2、8］，与国际报道相反，可能与选择性对单发灶病例手术有关。此外，由于其多中心及浸润生长特点，影像复查常认为是手术后早期复发。颅外淋巴瘤罕见向颅内转移，有人报告1 500 例颅外淋巴瘤，只发现1例转移颅内［7］。同样颅内、椎管内淋巴瘤极少向外转移，此现象尚无圆满解释。
3.2 CT及MRI表现特征
本病可发生于脑内任何部位，多起自血管周围间隙内的单核吞噬细胞系统，因脑内靠近表面或靠近中线的部位的血管周围间隙较明显，故肿瘤多位于上述部位，如额顶叶、基底节、放射冠及脑室周围深部白质区等，本组中有15例位于幕上，仅2例位于幕下小脑部，全部25个病灶中有19个位于中线附近，符合脑内恶性淋巴瘤好发于脑内血管周围间隙、以幕上占多数的特点。由于淋巴瘤肿瘤细胞排列密集，细胞间隙水分少，核浆比例高［8］，此种病理组织学特点决定了其吸收X射线的量较多，因而在CT上表现为密度较高且均匀的颅内占位性病变。本组12个CT平扫病灶9个呈等、高密度结节或肿块，瘤周水肿程度和占位效应较轻，出血、坏死及钙化非常少见，与Jenkins等［9］报道的CT表现特征一致。原发性脑内恶性淋巴瘤的MRI信号表现亦有一定的特征性，T1WI大多数呈等或稍低信号，T2WI多接近灰质信号或稍高信号，即“脑膜瘤样信号”改变，与周围水肿的高信号形成鲜明的对比［10］。有关中枢神经系统淋巴瘤的MRI信号特征形成的病理基础目前尚未定论，根据相关文献报道［8］，可能与淋巴瘤内含大量细胞成分，肿瘤细胞密集、细胞间质水分少、核浆比例高，另外淋巴瘤内有丰富的网状纤维分布有关。原发性脑内恶性淋巴瘤病灶周围水肿多为轻到中度，肿瘤的占位程度与肿瘤大小不成比例，即瘤体较大，而瘤周水肿相对较轻。本组25个病灶中周围轻、中度水肿25个，明显水肿仅2个。血管造影表明脑内淋巴瘤是少血供肿瘤，但由于肿瘤围绕血管周围间隙浸润生长，破坏血脑屏障，导致造影剂外漏，且该肿瘤少见坏死囊变，所以MRI增强扫描病灶往往呈较明显且均匀强化、边缘稍毛糙的团块状［11］。本组25个病灶16个明显强化，9个轻到中度强化。
结合本组资料及文献，较典型PLB的CT和MRI影像具有如下特征：肿瘤多位于脑深部中线附近，单发或多发，密度均匀，少有囊变，常无钙化及出血，CT平扫呈等密度或略高密度，MRI上呈T1WI等或稍低信号、T2WI等或稍高信号，增强后明显结节状、不规则团块状均匀强化，中间坏死少见，边缘稍毛糙，瘤周轻到中度水肿，和占位效应不成比例。
3.3 鉴别诊断
PLB主要与胶质瘤、转移瘤、脑膜瘤、炎性肉芽肿等病变鉴别。①胶质瘤：典型脑淋巴瘤呈团块状明显均匀强化，可多发，囊变坏死少见，瘤周水肿较轻。低级别胶质瘤强化及水肿均较轻，高级别胶质瘤多伴有坏死囊变，占位效应明显。②转移瘤：团块状强化的PLB需与脑转移瘤鉴别，前者多见于脑中线附近，囊变少，占位较轻。后者多位于皮髓质交界区，病灶多为类圆形或圆形，可坏死囊变、出血，水肿一般更明显，所谓“小肿瘤，大水肿”。③脑膜瘤：靠近脑表面或大脑镰的PLB需与脑膜瘤鉴别，后者强化更明显，边缘更光整，并有脑白质塌陷及“脑膜尾征”等脑外占位征象。脑淋巴瘤强化程度一般低于脑膜瘤，边缘较毛糙。另外血管造影有助于鉴别，脑膜瘤血管呈雪团状，而淋巴瘤为乏血供肿瘤无此特征［11］。④炎性病变：散在多发、不规则片絮状强化的PLB需与脑内炎性病变鉴别，病史及抗炎治疗后的动态变化是鉴别的主要方法。
综上所述，PLB的病理学基础决定其有一定的影像学特点，CT、MRI正确诊断对其治疗方案选择有重要价值。
参考文献
［1］余永强，余长亮，刘斌，等.免疫状态正常人脑原发性淋巴瘤的CT、MRI特征［J］.中华放射学杂志，1999，33(8)：520-522.
［2］陈长青，陈晨，陈常勇，等.原发性脑内恶性淋巴瘤的CT、MRI诊断［J］.临床放射学杂志，2004，23(4)：283-286.
［3］丁锡平，王君宇，袁贤瑞，等.原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤临床和影像学特点分析［J］.中南大学学报：医学版，2004，29(4)：451-454.
［4］Olson JE， Janney CA， Rao RD， et al. The continuing increase in the incidence of primary central nervous system non-Hodgkin lymphoma: a surveillance， epidemiology， and end results analysis ［J］. Cancer，2002，95(7):1504-1508.
［5］沈依.原发性中枢神经系统淋巴瘤的诊治进展［J］.国外医学：神经病学神经外科学分册，2002，29(4):331-334.
［6］沈天真，陈星荣.神经影像学［M］.上海:上海科学技术出版社，2003：776-778.
［7］黄文清.神经肿瘤病理学［M］.2版.北京:军事医学科学出版社，2000：593-596.
［8］耿承军，陈君坤，卢光明，等.原发性中枢神经系统淋巴瘤的CT、MRI表现与病理对照研究［J］.中华放射学杂志，2003，27(3):246-250.
［9］Jenkins CN， Colquhoun IR. Characterization of primary intracranial lymphoma by computed tomography: an analysis of 36 cases and a review of the literature with particular reference to calcification haemorrhage and cyst formation ［J］. Clin Radiol，1998，53(6):428-430.
［10］Buhring U， Herrlinger U， Krings T， et al. MRI Features of Primary Central Nervous System Lymphomas at Presentation ［J］. Neurology，2001，57(3)：393-395.
［11］Coulon A， Lafitte F， Hoang K， et al. Radiographic finding in 37 cases of primary CNS lymphoma in immunocompeten patients ［J］. Eur Radiol，2002，12:329-332.