糖尿病患者合并低血糖40例临床研究

【摘要】 目的 糖尿病患者合并低血糖的临床研究。方法 集2008年12月至2010年5月临床所遇到的糖尿病患者并发低血糖症40例，采取分析病历记录、实验室血糖测得值、临床用药情况的方法等，数据分析采用描述性方法。结果 40例中在3 d内血糖恢复稳定者35例，其中6 h内血糖恢复稳定2例;6～24 h血糖恢复稳定1例;1例抢救治疗5 d未清醒，且反复抽搐(2次脑CT未见异常)自动出院; 1例合并陈旧性多发性脑梗死、脑出血及痴呆，住院15 d，自动出院。结论 老年糖尿病患者，特别是有伴存病的患者应尽量选用半衰期短，血药浓度积蓄较小的降糖药，并宜从小剂量开始，注意个体化，及时随访血糖，治疗上应防止再次低血糖症状发生，减少病死率。
【关键词】 糖尿病 低血糖症

低血糖是糖尿病治疗中最常见的问题，也是最严重的并发症之一，需尽量予以避免，其临床表现多样化，如不及时诊治，神经细胞可能发生不可逆的损伤和死亡，遗留痴呆等症状，甚至死亡。本院从2008年12月至2010年5月治疗老年人糖尿病低血糖反应40例。现总结分析如下。 
1 资料与方法 
1．1 一般资料： 本组集2008年12月至2010年5月临床所遇到的糖尿病患者发生低血糖症40例，均为2型糖尿病住院患者，其中男30例，女10例，年龄64～86岁，平均73．4岁。合并肾病5例，高血压病17例，冠心病8例，血脂异常15例，陈旧性脑卒中5例，感染2例，胆结石6例。胰岛素治疗9例，应用口服降糖药治疗16例(口服优降糖2例，消渴丸4例，美吡达2例，达美康3例，优降糖与二甲双胍并用3例，消渴丸与二甲双胍并用2例)。 
1．2 诊断标准： 糖尿病诊断参照1997美国糖尿病协会ADA/WHO糖尿病诊断标准。低血糖症参照测得的血糖结果:
1.2.1 有低血糖的检验结果:血浆葡萄糖浓度&<3．9 mmol/L;
1.2.2 临床上以自主神经症状和神经低糖症状为主要表现。 
1．3 研究方法： 采取分析病历记录、实验室血糖测得值、临床用药情况的方法等，数据分析采用描述性方法。 
2 结果 
2．1 临床表现： 低血糖发作时，表现为心悸、出冷汗、烦躁，紧急性低血糖反应27例，无明显急性低血糖反应12例。表现为意识丧失、小便失禁、抽搐、双眼上翻2例，其中被误诊为脑血管意外1例。发作时查血糖均&<3．9 mmol/L，其中最低1例达0．6 mmol/L。 
2．2 影响低血糖症发作因素： 
2.2.1 磺脲类药物服用过程中未及时监测血糖、调整药物用量的30例;
2.2.2 用药同时过分限制饮食，热量摄入不足3例(占12．0%);
2.2.3 糖尿病肾功能不全4例(占16．0%);
2.2.4 胰岛素投用过量3例(占12．0%)。
 2．3 治疗与转归 ：确诊后立即给予50%葡萄糖液50～100 ml静脉注射，随后以10%或5%的葡萄糖液静脉点滴维持，1～2 h监测1次血糖，直到患者神志渐清，血糖稳定在7～10 mmol/L，此后72 h内仍要严密监测血糖变化，病情严重如反复抽搐、烦躁、休克者当加用地塞米松或氢化考的松。40例中在3 d内血糖恢复稳定者20例，其中6 h内血糖恢复稳定14例;6～24 h血糖恢复稳定2例;24～72 h血糖恢复稳定2例;1例抢救治疗5 d未清醒，且反复抽搐(2次脑CT未见异常)自动出院; 1例合并陈旧性多发性脑梗死、脑出血及痴呆，住院15 d，自动出院。
3 讨论 
3．1 老年人糖尿病患者低血糖反应常见原因：
3.1.1 降糖药物应用不合理，老年患者使用长效磺脲类药物剂量过大或随意加大药物剂量，服用降糖药物或注射胰岛素后不进食，结果很快发生低血糖昏迷。据报道，磺脲类药物导致低血糖症发生率为5%～20%，胰岛素所致的发生率为10%，药物低血糖症病死率为10%。在老年患者及心、肝、肾功能不全患者，药物作用时间更长，易发生低血糖反应。在肾功能不全时，优降糖的半衰期比正常人延长约3倍。此类患者不宜应用经肾脏排泄、降解的降糖药物而宜选用糖适平; 3.1.2 好发于夜晚及凌晨，本组出现5例在夜间22:00至凌晨2:00;
3.1.3 起病多隐匿;
3.1.4 临床表现个体差异较大，不少老年糖尿病患低血糖时无典型急性低血糖症状，而表现为其它疾患的典型症状，这主要取决于血糖下降的速度和自主神经功能状态，若血糖下降速度慢&<0．056 mmol/(L•min)，即使血糖较低，亦可不出现急性低血糖症状，若血糖下降速度快&>0．056 mmol/(L•min)，即使血糖&>2．8 mmol/L亦可出现急性低血糖反应;
3.1.5 在治疗老年人糖尿病其他伴随病时，某些药物可能增强磺脲类药物的降糖作用，如本组伴高血压者可能与长期使用含利血平的复方降压片以及心得安、可乐定等有关;
3.1.6 老年人对自身疾病的认知性较差，用药的随意性较大，对糖尿病初期的治疗方案一直沿用不变或不经医嘱擅自增加降糖药物种类或剂量;
3.1.7 老年患者各种器官功能衰退，降糖药物(尤其是优降糖)在体内的代谢分解及排泄作用下降，老年体弱，抵抗低血糖反应的升血糖激素如胰高血糖素、肾上腺素等分泌减弱，导致低血糖反复发生;
3.1.8 并发症及合并症多，老年糖尿病患者常有两种以及两种以上并发症或合并症共存。如同时合并心脑血管疾患和肾功能不全等，常致病情复杂和治疗棘手，同时低血糖可损害心肌细胞、脑细胞，可诱
导或加剧心脑血管疾患;
3.1.9 病情恢复慢且易反复:由于老年人、肾功能多有不同程度减退，且多有胰岛素拮抗激素分泌反应障碍，应激能力差，致其低血糖恢复慢且易反复，故对老年糖尿病并低血糖患者应适当延长葡萄糖静脉滴注时间以免复发。 
3．2 老年人糖尿病低血糖防护措施：
3.2.1 提高警惕，早发现、早治疗。老年糖尿病患者发生低血糖，症状多不典型，甚至缺乏自主症状，应提高警惕。老年糖尿病患者血糖低于4．0 mmol/L时，即应引起重视。使用胰岛素治疗患者血糖水平应维持在4．2 mmol/L以上，以免发生非感知性低血糖;
3.2.2 老年糖尿病患者，常伴有肝肾功能减退，因而常易发生低血糖反应。因此对这类患者可适当放宽控制标准。以餐后2 h血糖在11．1 mmol/L(200 mg/dL)以下较好;
3.2.3 老年糖尿病患者，需要使用胰岛素治疗时，主张尽可能使用无吸收峰值的甘精胰岛素;
3.2.4 老年糖尿病患者常合并有冠心病、高血压等基础疾病，由于β受体阻滞剂可以阻断肾上腺素
能神经对低血糖的反应，导致发生非感知低血糖，临床上以神经低糖症状为主，此外，β受体阻滞剂可抑制儿茶酚胺介导的葡萄糖拮抗调节，使低血糠症状的恢复延迟。[6]因此，老年糖尿病患者在使用这类药品时，应避免使用非选择性β受体阻滞剂。应选用相对选择性的β1受体阻滞剂，以降低发生低血糖的危险性。