作者：梁庆祖，黄勇平，黄泽汉
【摘要】 目的 探讨嗜铬细胞瘤的外科治疗方法。方法 总结32例嗜铬细胞瘤的诊断、术前准备、麻醉管理、手术操作和术后处理等经验。结果 术前高血压28例，无典型症状4例。全部手术切除。肿瘤直径3.5～11cm，术后血压正常27例，仍需降压药物治疗5例。31例治愈，1例术中死亡。结论 充分的术前准备，正确的术中麻醉和严格的手术操作是手术成功的关键。对无典型症状的嗜铬细胞瘤，术前应高度警惕。
【关键词】 嗜铬细胞瘤 麻醉 外科手术
嗜铬细胞瘤是以高血压和代谢改变为主的内分泌疾病，手术切除肿瘤是主要治疗方法。我们自1985～2008年共收治32例施行外科手术，效果满意。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组32例中，男14例，女18例，年龄21～46岁，病程2周～14年。临床主要表现：高血压28例，伴有不同程度的心悸、头痛和多汗；因腹痛、腰胀而行B超发现3例，因腹部肿块剖腹探查发现1例。影像学检查：B超阳性90.00%（27/30），CT阳性100.00%（30/30），全部肿瘤均发生在肾上腺内，单侧。内分泌检查：尿香草扁桃酸（VMA）18例，阳性77.78%（14/18）；血儿茶酚胺（CA）15例，阳性83.33%（15/18）。
1.2 治疗方法
术前使用α受体阻滞剂2～6周，将血压控制在接近正常范围，药物主要为酚苄明或特拉唑嗪，部分降压不明显者加用钙离子通道阻滞剂如：心痛定、心动过速者加用心得安。术前3～5天扩容，根据情况每天给予静脉滴注晶体液、低分子右旋糖酐或代血浆，24例术前输血200～400ml。术中至少使用3条静脉通道，其中1条颈静脉插管输液，兼做监测中心静脉压用，桡动脉穿刺置管测定平均动脉压。31例选择气管插管全麻，1例采用硬膜外麻。22例用腰部第11肋间切口，10例用腹部切口。29例完整切除，3例行包膜下肿瘤剜除术。
2 结果
32例肿瘤直径为3.5～11cm，病理报告良性30例，恶性2例。术中出血400～800ml 8例，其余出血量均在200ml以下。术中输血23例，输血量200～800ml。术中分离肿瘤时血压均有明显升高，最高者收缩压达27kPa，术中主要用硝普钠或酚苄明降压，术中肿瘤切除时收缩压降至12kPa 11例，经及时输血、输液或同时滴注去甲肾上腺素6例血压恢复正常，5例回病房后血压仍偏低。3例术中出现室性早搏，经静脉注射利多卡因后得以控制。住院期间血压降至正常27例，5例仍需使用降压药，随访3个月已全部恢复正常。1例术前未诊断为嗜铬细胞瘤，以腹部肿块剖腹探查，术中切除肿瘤时出现高血压危象、心律紊乱、心功能衰竭，抢救无效死亡。
3 讨论
3.1 术前准备
嗜铬细胞瘤的外科治疗，术前准备非常重要。准备充分可使手术死亡率下降至1%～5%［1，2］，而未做术前准备者手术死亡率高达50%［3］。术前准备主要包括α受体阻滞剂的应用、心动过速配合使用β受体阻滞剂、补充血容量及改善心脏功能等。本组5例术中血压明显波动都是与前期准备不足有关，后期病例降压、扩容充分后手术多能平稳进行。通过本组治疗，我们体会到：①α受体阻滞剂至少应用2周以上，剂量应根据降压效果调整。②心率应控制在90次/mim以下。③术前扩容3～5天，病史长者应增加扩容量，在补充晶体液的同时应注意补充胶体液，必要时适当输血，使术前红细胞压积控制在45%左右［4］。因为这类患者长期血管收缩，血管床容积减少，血容量绝对不足。④由于长期血管收缩、血压升高，心血管功能受损不同程度存在，应配合心内科治疗，改善心脏功能。
3.2 麻醉监测和手术操作
麻醉首选插管全麻，理由是全麻在降低患者主观不适引起的应激反应、松弛肌肉、保持呼吸道通畅、及时处理和抢救术中胸膜损伤、探查多发肿瘤、处理术中可能出现的各种危象等方面优于硬膜外麻醉［5］。本组除1例术前未确诊按腹部肿物探查选用硬膜外阻滞外，全部采用全麻，术中患者出现各种应激情况均能有效处置。麻醉中气管插管、各种穿刺置管、肿物探查等操作均易刺激儿茶酚胺释放，因此手术操作应尽量轻柔。我们体会到术中至少开放3条静脉通道，使血容量补充和做升、降压处理及时迅速。输液量和速度根据中心静脉压和平均动脉压调整。实践中我们观察到，术前α受体阻滞剂降压充分，血容量补充充足、术中阻断肿瘤血运和切除肿瘤时血压即使急剧下降，也能在血容量快速补充后很快恢复，少数需加用去甲肾上腺素和氢化可的松。因此术前充分准备是术中抢救成功的关键所在。
3.3 手术操作需要掌握的要点
手术操作要求有良好的术野暴露、切除肿瘤而不损伤下腔静脉和周围器官，同时确保生命体征正常。我们的体会是：①肿瘤不大可选择腰部切口，肿瘤较大、粘连严重或疑恶性者选择腹部切口；②分离肿瘤时动作要轻柔，避免过度挤压刺激而致血压急剧上升；③阻断肿瘤血运前应加快输液速度，停用降压药，直至切除肿瘤；④术中应用氢化可的松100mg有利于维持血压稳定；⑤如果肿瘤较大、粘连严重应行肿瘤囊内剜除术［1～5］；⑥术中每个操作步骤应与麻醉师密切配合。
3.4 术后处理
术后主要危险是心功能衰竭和低血压，应常规行血压监测及时调整输液速度，必要时用升压药［5］。本组5例术后低血压经上述处理后加用氢化可的松100mg，血压逐渐升至正常，其机制是氢化可的松增加机体对升压药的敏感性［4］。本组8例术后血压仍偏高，其中5例用降压药3个月才降至正常，说明部分病例血管长期收缩，在术后仍继续存在。
3.5 关于无症状嗜铬细胞瘤
本组4例中1例发现腹部肿块剖腹探查，在分离切除肿瘤时出现高血压危象、心律紊乱和心功能衰竭而死亡。而另外3例术前虽无典型症状，但术前、术中按嗜铬细胞瘤处理，虽在术中探查、阻断血运和切除肿瘤时也出现明显血压波动，但都能及时予以纠正。因此我们认为：对于腹膜后肿瘤，尤其来自肾上腺者都应高度警惕为嗜铬细胞瘤，应进一步做内分泌检查确诊。术前无条件做定性检查者，术前、术中按嗜铬细胞瘤对待，避免盲目探查而致意外。
参考文献
［1］吴阶平，马永江.实用泌尿外科学［M］.北京:人民军医出版社，1993:471-480.
［2］刘新福，陈春延，李化平，等.嗜铬细胞瘤15例报告［J］.广西医学，2007，29(6):820-822.
［3］Honda M， Uesugi K， Yamazaki H， et al. Malignant pheoch romocytoma:lacking features of catecholamine excess until the late stage ［J］. Intern Med，2000，39(10):820-825.
［4］刘继红.嗜铬细胞瘤［M］//叶章群.肾上腺疾病.北京:人民卫生出版社，1997：161-178.
［5］傅强，徐祗顺，丁克家，等.嗜铬细胞瘤的外科治疗(附151例报告)［J］.中华泌尿外科杂志，2003，24(9):586-588.