作者：林丛，官学强，曾刚焕，陈鹏，唐疾飞，杨鹏麟
【关键词】 主动脉内球囊反搏；心脏泵衰竭；血流动力学
对于急性心肌梗死合并心源性休克及心脏外科直视手术术后发生低心排血量综合征的患者，药物疗效有限，死亡率极高。近些年主动脉内球囊反搏（IABP）等辅助循环手段的应用，对于提高该类危重心脏病的抢救成功率越来越具有重要的临床意义。我们连续收集了2001年2月至2008年6月在我院内外科应用者25例，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 研究对象 本组25例，男13例，女12例；年龄42～70岁，平均（58.2±7.8岁）；心功能Ⅲ～Ⅳ级。其中17例为急性心肌梗死合并心源性休克的患者，心肌梗死部位：前壁3例，下壁、正后壁、右心室3例，广泛前壁5例，前间壁4例，非Q波心肌梗死2例；冠状动脉造影显示左主干或3支病变10例，2支病变6例，单支病变1例。另外8例为心脏直视手术（3例行冠状动脉旁路移植术，5例行双瓣膜置换术）围术期并发严重低心排血量综合征的患者。
1.2 IABP置入方法 术者采用经股动脉途径将反搏球囊导管置于降主动脉，床旁X线检查确认不压迫锁骨下动脉，球囊导管到位后与反搏仪连接并启动球囊开始工作，并根据患者心电图或动脉压力选择触发模式，根据心率及患者血压状况选择反搏比例，根据心电图R波的降支切迹(主动脉瓣关闭时)来调整反搏时相。
1.3 IABP的监测和管理 ①患者全身情况观察：定时记录动脉收缩压、舒张压、平均压、反搏压及波形、心率、氧饱和度、尿量、足背动脉血供情况；②静脉使用普通肝素，使其调整到正常活化凝血时间(ACT)的1.5～2倍，即ACT时间&>180 s；保持IAB导管中心腔通畅，每30～60 min用肝素盐水冲洗中心腔一次；③根据患者的血流动力血情况调整反搏参数。导管拔出前应停机观察3～5 min，若病情稳定即可完全抽空气囊内气体。撤出导管后，应按压穿刺部位30～60 min，绷带加压包扎。
1.4 结果 应用IABP后，患者心功能症状、体征和血流动力学参数都有不同程度的改善，表现为四肢转暖，肺啰音减少，心率减慢，尿量增加，血压波动渐趋稳定，血管活性药物用量减少等。25例心脏泵衰竭患者实施主动脉内球囊反搏时间为4～280 h，平均（89.1±37.5）h。其中存活13例，抢救成功率为52%。其中10例急性心肌梗死并发心源性休克在IABP支持下完成脾冠动脉介入（PCI），病情好转出院；2例冠状动脉旁路移植术中并发严重低心排血量综合征，应用IABP 58～126 h后撤除体外循环机，病情好转出院；1例换瓣术后并发严重低心排综合征，应用IABP支持96 h后撤除IABP，病情好转出院。死亡12例患者中，7例急性心肌梗死应用IABP支持，维持9 h～11 d后死于多脏器功能衰竭(3例)，顽固性不可逆性心衰（3例）和脑出血（1例），5例心脏直视手术围术期并发严重低心排血量综合征患者，应用IABP分别支持治疗12～112 h，其中1例最后死于心脏破裂，2例死于循环衰竭，还有2例死于多脏器功能衰竭。
2 讨论
对于心功能严重受损而失代偿的心脏，目前临床用的血管活性药物为了维持血压而加重了心脏负担，其效用极为有限，且大剂量长时间应用可能增加死亡率。IABP是近些年最常使用的循环辅助设备，这种设备的最大特点是在增加心肌和其他重要脏器灌注的同时，减轻心脏负担，减少心肌耗氧量，有利于改善心肌供氧和需氧的平衡，有利于稳定血流动力学状态。本组25例患者在反搏开始后动脉收缩压、舒张压、平均压均有不同程度的上升，而心率显著下降，反映出心脏做功效能提升的同时心肌耗氧量却有所下降，另外，每小时尿量的增加也提示组织灌注水平明显改善。
若要提高IABP救治成功率，选择恰当的反搏时机至关重要，最好能在患者心肌功能发生不可逆的缺血性损害之前进行IABP，一旦患者有指征，就应及早果断使用IABP[1]，国内徐忠恒等[2]与国外的Jafarey等[3]均报道危重心脏病患者使用IABP其救治成功率可达60%～70%。我科自2001年开始开展此项技术，抢救成功率达到了52%，接近国内外报道水平。目前我国使用IABP的多数是心内科介入医师，部分心胸外科的医师对IABP的适应征选择可能趋于保守，如何与外科医生协调好手术时机是提高这部分患者救治成功率的一个很重要方面。本研究中8例外科危重患者仅3例存活，分析其原因部分可能与上IABP时机偏迟有关。
单独使用IABP可以稳定大多数泵衰竭患者的病情，但住院死亡率并未下降，最终的结果在很大程度上取决于受损的冠脉血管是否得以及时重建以获得早期、完全、持久的病变血管再通。如果冠脉病变适合进行血管重建，机械损伤可以修复并且能尽快完成，则早期生存率高达93%。试验和临床资料均表明，IABP作为辅助和过渡治疗与冠脉血管重建相结合，明显增加后者的成功率，改善预后[4]。在本组研究中，能够存活下来的心肌梗死患者均在IABP支持下进行了PCI治疗，外科1例存活的心梗患者也是成功地进行了后续的室间隔修补术。事实上，在所有的休克治疗策略中，IABP只是作为稳定血流动力学的有效手段，以争取时间尽快进行心导管检查和血管重建或修补。
总之，我们认为IABP在心脏泵衰竭治疗中的地位非常重要，尽早地、积极地应用IABP辅助介入性治疗和心脏外科手术可以提高治疗的效果，改善患者的预后。
参考文献
[1] 郑少忆，杨小惠，张镜方，等. 双瓣置换术后低心输出量综合征时IABP的应用[J ].中华胸心血管外科杂志，1997，13 (4) :77.
[2] 徐忠恒，钱永跃，郝家骅. IABP在术后危重心脏病患者中的临床应用[J].苏州大学学报:医学版，2002 ， 22 (3) :295.
[3] Jafarey AM， Amanullah M ，Khan SA ，et al . The use of intra- aorticballoon pump in patients undergoing coronary arterybypass grafting at the Age Khan University Hospital ，Karachi [J].J Pak Med Assoc，2000，50 (1):3-7.
[4] Iakobishvili Z，Behar S，Boyko V， et al. Does current treat-ment of cardiogenic shock complication the acute coronary syndromes comply with guidelines[J].Am Heart J， 2005， 149(3):98.