【关键词】 人工关节置换术;下肢深静脉血栓;防治
深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是人工关节置换术后常见的并发症之一，但对其发生率各家报道不尽一致。早在2001年Geerts等[1]即统计，下肢矫形术后若不采用任何预防措施，下肢DVT发生率为40%～84%，其中近端DVT发生率为8%～24%，有症状的肺栓塞(pulmonary embolism，PE)发生率为1.8%～7%，致命PE发生率为0.2%～2.0%，而75%～90%的肺血栓来源于下肢、盆腔和下腔静脉。全髋关节置换(total hip replacement，THR) 和全膝关节置换(total knee replacement，TKR) 总的发生率分别42%～57%、41%～85%[2]，约 50%～80%的 DV T可无临床表现。但由于可并发致命性肺栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)和远期下肢深静脉功能不全，其危害极大.及时发现有赖于对疾病的早期正确诊断和治疗[2]。
DVT的发生，与术前患者本身的情况有关，比如老年人、截瘫病人。而在术中与手术方式及术中是否采取相关措施进行干预有关，在术中插入假体柄时，骨髓腔内压力逐渐增高，使小的骨髓颗粒和游离脂肪通过静脉的破裂口进入体循环。Pilto等[3]将130例骨水泥型THA患者随机分为两组，一组为常规手术作对照，另一组术中保持髓腔内负压，术中经食管B超监测血栓。所有患者均延长使用LMWH抗凝。结果发现术中对照组在插入假体柄时有91%的患者可监测到小栓子，而试验组只有15%，术后4天对照组有18%发生DVT，而试验组只有3%。
传统医学认为深静脉血栓形成属中医“脉痹”、“瘀血”、“瘀血流注”、“肿胀”等范畴。本病多由于损伤或机体虚弱伤气所致，“气为血之帅”，气伤则血行不畅，气不畅则血行缓慢，以致瘀血阻于脉中。由于患者多数是中老年人，本身气血运行相对滞缓，加上手术后长时间卧床，而易发生DVT。《肘后备急方》云： “皮肉卒肿起，狭长如赤，名臁。”《 医宗金鉴》中日：“人之气血周流不息，稍有壅滞，即作肿矣。”近年刘明伟[4]等认为髋部术后DVT相当于中医学脉痹、瘀血流注等范畴。朱之升等[5] 认为本病的病机当责之于“气”，乃气虚血瘀，多因损伤后体虚而气血失和，瘀血阻滞，脉络痹阻。
按照外科手术患者静脉血栓栓塞危险分级标准[6]，接受人工关节置换手术患者绝大部分处于极高危状态，静脉血栓栓塞的发生率较高，均需要给予预防措施 。使用药物预防，如低分子量肝素 ( low-molecular-weight heparin，LMWH) 可以降低DVT发生 。但即使使用药物预防，DVT发生率在髋关节置换术后亦高达16%，膝关节置换术达31%[1]。
1 关节置换术后DVT的防治概况
1.1 常规方法 术后患者平卧于床，膝部应高于右心房水平，且小腿部又要在膝部水平之上，如果单纯只抬高膝部而不注意小腿部的位置，反而会加重小腿静脉回流，因此禁止仅垫高膝部，这样容易引起小腿DVT的发生。
1.2 机械疗法
1.2.1 肌肉泵的作用 众所周知，机体自身促进下肢静脉血液正常回流，不仅依赖静脉瓣本身的完整性，呼吸所产生的胸腔负压，下肢肌肉的主动收缩，心功能的良好状态等三大因素共同发挥作用来维持其正常运行。对于术后患者而言，肌肉泵的作用就显得更加重要。有研究表明[9]：足踝的主动“环转”运动，屈伸运动，内、外翻运动均可应用于人工髋、膝关节置换术后预防下肢DVT形成，主动“环转”运动的作用最为理想。
1.2.2 间断充气加压装置(intermittent pneumatic compression，IPC) IPC设备由可间歇性充气膨胀及恢复的肢体加压套、充气加压泵和相应的控制装置组成。针对DVT的形成原因，利用其对肢体产生周期性压力来达到改善静脉回流、预防DVT形成的作用，是目前用来防止DVT发生的主要方法之一。Lurie等[10] 对静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism，VTE)的血流动力学研究发现，用加压设备可显著提高静脉血流速度和流量，增加血管壁剪切力，有效改善血流淤滞;周期性加减压作用产生的搏动性血流可通过远端肢体深静脉系统，促进下肢血液循环，预防凝血因子聚集及对血管内膜的黏附，防止血栓形成。IPC通过间歇性施加空气对足部和小腿进行挤压，来促进下肢静脉回流，同时也可以减轻组织水肿。有研究表明间断充气加压装置能增加静脉血流速度200% 、增强内源性纤溶活性 、降低THR术后 DVT 11%～23% 、降低TK R术后DVT 6%～22%，术后使用至患者下床活动，无明显副作用[11]。此外，IPC可能通过减少纤维蛋白溶酶原活化素抑制因子21 ( plasma inogen activatoR inhibitoR 21，PAI 21 )，使组织型纤维蛋白溶酶原活化素(tissue plasma inogen activator，t-PA) 活性增加，从而增加血液纤溶系统的活性，起到清除已形成血栓的作用[12]。不少学者[7，8]比较研究了IPC与逐级加压弹力袜的预防效果，得出前者不仅在预防总的DVT发生率上优于后者，并且在THR中更能预防有更高危险性的近端DVT 。而机械性预防措施不被推荐作为单独的方法使用，因此药物预防和机械性预防的联合使用为国内外专家所推荐[2，6]。近年来，单纯采用中医药或中西药联用防治DVT的报道也越来越多，同时也取得很好效果。
2 药物的应用
2.1 中药预防 对于人工关节置换言之术后DVT的防治，现在仍然没有一种规范化的预防方案。国内相关文献显示，中药预防人工关节术后DVT有良好的效果且安全性好。徐生根[13]等用中药加减复方对17例骨科大手术患者进行干预，通过中医辩证分型及分期，早期(术后1～7天)辨证为气血瘀滞、瘀湿郁热，治以清热利湿，活血退瘀; 中期(8～14天)辨证为气虚血瘀，寒湿凝滞，治以温阳利水，活血化瘀，早、中期分别给予桃红四物汤加减及补阳还五汤加减，中药组同时也进行常规性用药，而对照组术后仅常规用药。结果显示联用中药组的DVT发生率仅为5.88%，而对照组DVT发生率则为31.82%。两组DVT发生率比较，差异有统计学意义( P&<0 .05 ) 。梅汉尧[14]等在60例全髋置换术前3天至术后10天每天静脉滴注丹参注射液20 mL，用药期间每周监测2次血常规、凝血功能等，并与不用药预防组对照。2组均于术后第 7天、第14天进行彩色多普勒超声检查患肢深静脉血流及DVT形成情况，用药组DVT发生率为18.3%，对照组56例未应用药物预防，DVT发生率位41.1%，2组比较有统计学差异。显示丹参可显著降低人工全髋关节置换术后下肢深静脉血栓的发生，且具有良好的安全性。药理研究表明，丹参中的药理成分具有抗血小板聚集作用，抗血栓形成作用，改善微循环作用，抗氧化损伤作用。刘亮[15]采用桃红四物汤为基础自拟中药方剂防治84例髋部大手术后DVT，服用方法为每日1剂，水煎分 2次服。术前3天开始用药，手术当天和术后第1天停服，术后第2天再服，连服2周。经彩色多普勒超声检查84例中23例术后发生DVT发生率27.4%，远端血栓13例，近端血栓6例，全静脉血栓 4例 。而且中药治疗程中无过敏反应及其他出血反应，血小板计数均在正常范围。饶耀剑[16]等为了观察黄芪注射液对全髋置换术血液流变学指标影响及对下肢静脉血栓的预防作用，将96全髋关节置换术的患者随机分为两组，治疗组用黄芪注射液，对照组采用同等剂量生理盐水，对其疗效进行了临床对照观察.结果显示治疗组手术前后血液流变指标无明显差异，而对照组手术前后血液流变指标有显著差异，治疗组急性血栓形成1例，无慢性血栓病例，对照组急性血栓形成6例，慢性血栓 l 例，两组血栓形成情况比较有显著差异(P&<0.05 ) 。表明对全髋置换的患者手术前后运用黄芪注射治疗能明显改善血液流变学指标，预防下肢深静脉血栓的形成。中药对DVT的防治，之所以能起到祛瘀而不伤正、出血，那都是得力于正确的辩证及配伍。在应用活血药物的同时，适当佐理气、补血之药，此外还应根据病性的寒、热、虚、实酌情配伍相应的药物，将可能发生的副作用降低到最小的限度。
2.2 西药预防 对于人工关节置换术后DVT的西药防治方面，一直占主导地们的方法仍是抗凝、祛聚、溶栓等疗法，但其所带来的副作用也不能忽视，比如抗凝疗法引起的出血、肝素诱发血小板减少及骨质疏松等问题仍然对预防DVT提出了挑战。但近年人工合成新型抗凝药物选择性X a因子阻滞剂fondaparinux 已投入临床应用，该药有抗凝作用强 、并发症少(出血率低、无肝素诱发血小板减少症) 、无需调整个体剂量等优点[17]。新药利伐沙班高度选择性和可竞争性抑制游离和结合的Xa因子以及凝血酶原活性，以剂量-依赖方式延长活化部分凝血活酶时间板(PT) 和凝血酶原时间 (aPTT)。利伐沙班与磺达肝素钠/肝素的本质区别在于它不需要抗凝血酶III参与，可直接拮抗游离和结合的Xa因子。而肝素则需要有抗凝血酶III才能发挥作用，且对凝血酶原复合物中的Xa因子无效。研究表明当利伐沙班和达比加群酯与依诺肝素相比，在全髋和全膝关节置换后，利伐沙班是较经济且更加有效的选择[18]。即使副作用相对较少的抗凝药物的应用，机械疗法发挥的作用也不容忽视，二者可以取长补短，提高疗效，而且也能减少抗凝药物的用量，发挥出更好的治疗效果。Alexander等[19]开展随机对照试验比较了IPC联合 fondaparinux与单用 IPC预防腹部手术后DVT的效 果，发现联合应用IPC可降低 DVT 的发生率 (0.2 % 比 1.7 %) 及相似的出血风险，提示IPC联合药物预防DVT的重要性。
3 结 语
传统医学普遍认为DVT的发生率比较低，加之于术前后对DVT 的系统防治国内至今没有一个比较完整、规范的原则，致使DVT的防治未能引起医护人员足够的重视。国内相关专家认为[2]，国内骨科尚未广泛开展DVT预防的原因：(1)常将DVT导致的患肢肿胀、疼痛作为一般术后反应，认为DVT发生率低而未加以重视;(2)担心应用抗栓药物引起出血等副作用;(3)认为预防性抗栓治疗会增加患的医疗费用，却很少考虑发生DVT和 PTE所需较高的额外费用;(4)对 DVT和 PTE带来的危害认识不足; (5)同内尚无预防骨科大手术后DV T的指导原则。随着现代医学的发展，医务人员对DVT防治意识的提高，集中西医之长，DVT的防治定会有新的突破。
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