【摘要】 血管性认知障碍(VCI)是近年来提出的一种关于认知功能障碍的新概念，VCI对于痴呆前期认知功能下降的早期诊断、早期治疗具有重要的临床意义。本文介绍了VCI的定义、临床诊断标准以及其评估的相关研究。
【关键词】 血管性认知障碍;概况;进展
脑血管病和认知障碍均为老年人群的高发性疾病，血管性因素可引发认知功能障碍，且其发病率逐年上升，是继阿尔茨海默病(AD)后引起老年期痴呆的第二大病因，严重的影响了中老年人群的健康和生活质量，近年来人们相继提出血管性痴呆(Vascular Dementia，VD)、血管性认知障碍(vascular cognitive impairment，VCI)、非痴呆血管性认知障碍 (VCIND)、轻度血管性认知障碍(V-MCI)等新概念，成为当今世界中老年健康研究的重点。与VD不同，VCI概念中不仅包括痴呆，还包括没有达到痴呆但已经有认知功能障碍的患者，VCI主要针对痴呆前期的患者，研究重点主要在于痴呆前期相关可控制的血管性危险因素、早期诊断治疗，以减少认知功能障碍的发生及进展。
1 VCI相关概念的产生及意义
1985年Loeb首先提出了血管性痴呆的概念，泛指是指由各类脑血管病所致的痴呆综合征，病因包括了所有的缺血性和出血性脑血管病。1995年Bowler等提出了血管性认知障碍(VCI)的概念，并被广为接受。目前认为VCI包括3种情况：非痴呆血管性认知障碍(Vascular cognitive impairment no dementia，VCIND);血管性痴呆及混合性痴呆 [1]。这个概念包括的范围更加广泛，涵盖了血管性认知损害从轻到重的整个发病过程，尤其是VCIND的提出，提示人们把重点放在VCI早期诊治上来，使患者在发展为血管性痴呆之前就得到干预治疗。
2 VCI诊断标准
目前没有统一的循证医学支持的VCI的诊断标准，现常采用加拿大健康和衰老研究组拟定的诊断标准[2-3] ：(1)患者有认知功能减退，并得到认知检查的证实。早期注意力和执行功能受损为主，而记忆力和语言受损较轻。(2)临床特点提示为血管源性病因。(3)影像学检查提示为血管源性。(4)VCI可以单独出现，也可以与其他痴呆形式并存。(5)VCI可以符合或不符合痴呆的诊断标准。(6)认知障碍的严重程度可由极轻度至重度。(7)如果患者符合以上条件，但未达到痴呆，则诊断为VCIND，若符合以上标准，且符合痴呆的诊断标准，则诊断为VD;若患者既有AD的表现，又有局灶性神经症状和体征，或神经影像学检查提示脑缺血，则诊断为混合性痴呆。
VCI中的主要类型还有各自的诊断标准，如VCIND常用的诊断标准[4]：(1)在语言、记忆、视觉空间技能、情感、人格和认知(概括、计算、判断等)中有1～2项受损。(2) 记忆减退客观检查证据&>1.5SD。(3)可有或无神经系统局灶体征。(4)不够痴呆诊断标准。
VD的诊断需符合美国精神医学会的《精神障碍诊断和统计手册》第四版(DSM-IV)，或美国国立神经病与脑卒中研究所/瑞士神经科学研究国际协会(NINDS-AIREN)的血管性痴呆诊断标准等。对于VCI中的混合性痴呆，Rochwood等主张采用NINCDS-ADRDA的诊断标准。
3 VCI的流行病学
VIC的高发病率、相对可干预性等特点决定了对其早期发现和早期诊断的重要性。国内[5]曾对中国部分城市3万多个65岁以上老年人的调查发现，VD 的发病率是1.1%。加拿大进行的CSHA (Canadian study of Health and Aging)[6]，对VCIND进行了流行病学调查。CSHA以10 263例65岁及以上的社区及住院患者为研究对象，开展了前瞻性研究。结果显示，65岁或以上人群患VCI的比例为5%，其中患VCIND(149人)的比例为2.6%。5年后，这些VCIND患者有46%进展为痴呆，52%死亡。有研究显示，VCIND患者5年后的住院率和死亡率与mixed AD/VD和VD人群无显著性差异[7]。
4 临床表现
许多研究表明VCI患者认知损害最主要表现为注意力和抽象思维、概念形成和转换、精神灵活性、信息处理速度、对干扰的抑制等执行功能损害突出，主动性下降而记忆力损害可不突出[8-9]，且其记忆损害呈选择性的斑片状减退，对于某些事件毫无记忆，对另一些事件可完整回忆，在一段时间之内可有比较大的波动[10-11]，精神运动速度和额叶执行功能，抽象思维降低，运动操作和信息处理速度的减慢及组织、分析、判断和概括能力下降等特征。也可出现精神症状如抑郁、情绪不稳、意志丧失、情感淡漠等。按照VCI的严重程度不同，VCI可分为轻、中、重三个等级[12]，(1)轻度VCI:主要表现为记忆力保留而注意力和执行功能方面的碍，可有行动和信息处理迟缓，其他的认知管理的变化依赖于个体的病理基础。(2)中度VCI:主要表现为在语言、记忆、视空间技能、情感、人格和认知中有1～2项受损，不够痴呆程度，可有或无神经系统局灶体征。(3)重度VCI:由血管因素或脑血管病引起的痴呆，且多伴有较明显的神经系统局灶体征。
5 VCI评估的相关研究
5.1 生物学改变 研究显示关键性神经递质系统异常，可致系列相关病理生理改变，因胆碱能系统受损与中央辐射区投射通路的弥漫性白质脑病及其他血管性损害有关.导致广泛性向中央区的胆碱能投射中断，从而导致学习、记忆等认知功能下降[13] 。中枢内的兴奋性氨基酸量过高，或兴奋性氨基酸和抑制性氨基酸比例失调，均可导致神经细胞内Ca2+超载，最终致神经细胞死亡。Polidori等 [14] 认为，脑灌注损伤时氧化应激产生大量的活性氧和自由基，可造成细胞变性、坏死或凋亡，引起脑室周围白质疏松、脑组织萎缩，在认知障碍的发展中起重要作用。VCI患者多有脂质代谢、血液流变学异常的改变，VD患者载脂蛋白B、载脂蛋白CⅢ显著增高，脑脊液Tau蛋白和β淀粉样蛋白的含量增高[15]。研究发现脑缺血会加重脑肠肽释放，其释放反过来又加重脑缺血，所以脑肠肽含量测定也可作为VCI患者的一项检验指标之一[16]。
5.2 VMCI的病理及影像学 VCI在神经病理方面主要为明显的血管性病变及局灶性神经元损伤，血管病变可包括大动脉的粥样硬化;小血管的玻璃样硬化及其他的病理改变.遗传因素可造成淀粉样血管病，Joutel等发现缺陷基因为Notch 3基因的患者可伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病，心源性低氧血症和脑低灌注所致的海马硬化。低血压和局部供血动脉狭窄引起多发皮质和皮质下梗死等。研究发现，皮质下腔隙形成和多发弥散性小梗死是VD最常见的大体病理改变特征，而大的囊性梗死少见。这已经在慢性高血压所致VD动物模型中得到证实[17]。
VCI结构影像特点为有脑血管疾病病变表现，多位于额叶皮质、顶叶皮质、角回、枕叶、海马、基底节区、丘脑，单个或多个大小不等的缺血性病灶。明显的白质低密度影伴局灶性梗死也较为常见 [18]。VCI功能的影像学改变很大程度与脑血管病病理基础相关。故病变部位不固定，病变形式多样。常显示脑内单一或多发的局限性异常信号影，也可为全脑病变。
5.3 神经电生理及神经心理学 事件相关电位是一种反映认知过程中大脑的神经电生理变化的认知电位，对于VCI的早期发现和早期诊断等具有重要的实用价值。P300潜伏期是反映认知功能的关键指标。P300测定对于早期确定患者有无认知障碍及其程度以及对患者预后的预测有很重要的临床应有价值[19]，其次EEG 中a波的不对称和θ/δ比例的增加对脑缺血敏感。Cillessen等对55例发病24 h内的急性脑卒中患者进行EEG监测，同时用Rankin分级评价神经功能缺损程度，结果发现，严重神经功能缺损的患者早期EEG改变比Rankin分级评价更能准确预测预后。
因VCI患者早期认知损害最主要表现为注意力和执行功能障碍，而现行的诊断标准中的神经心理学测试内容与VCI临床特点存在差异，因此，在VCI的神经心理学评估中加强注意力和执行功能的测试，对VCI的诊断具有重要意义，其中相对简易智能状态检查(MMSE)增加注意和执行等认知功能检测的VaDAS—cog量表对VCI患者敏感性较高。其次，增加一些专门的神经心理测试，如Stroop测验(the Stroop Test)，画钟测验等，可更全面的了解VCI患者的认知功能损害。
6 治 疗
随着人们对血管性认知障碍不断深入研究，提出了防治基本原则，包括积极识别和控制各种危险因素，特别是可控制的血管性危险因素，早期诊断VCI，积极干预，早期治疗。积极开展综合性防治，如药物治疗配合针灸治疗，心理治疗和认知行为治疗，以及注意并发症的治疗，加强康复训练等。
参考文献
[1] Rockwood K，Black SE，Song X，et al.Clinical and radiographic subtypes of vascular cognitive impairment in a clinic-based cohort study[J].J Neural Sci，2006，240(1-2)：7-14.
[2] Rockwood K，howard K，Macknight C，et al.Spectrum of disease in vascular cognitive impairment[J].Neuroepidemiology，1999，18(5):248-254.
[3] Ingles JL，Wentzel C，FiskJD，et al.Neuropsychological predictors of incident dementia in patients with vascular cognitive impairment[J].without dementia.Stroke，2002，22(8):1999-2002.
[4] Roekwood K.Vascular cognitive impairment and vascular dementia[J].J Neurol Sei，2002，15(203-204)：23-27.
[5] 张振馨，Zahner GE。Roman GC，等.中国北京、西安、上海和成都地区痴呆亚型患病率的研究[J].中国现代神经疾病杂志，2005，5(3)：15-157
[6] Ingles JL，Wentzel C，Fisk JD，et al.Neuropsychological predictors of incident dementia in patients with vascular cognitive impairment，without dementia[J].Stroke，2002，33(8):1999-2002.
[7] Tuokko H，Frerichs R，Graham J，et al.Fiveyear followup of cognitive impairment with no dementia[J].Arch Neurol，2003，60(4):577-582.
[8] Sachdev PS，Brodaty H，Valenzuela MJ，et al.The neuropsychological profile of vascular cognitive impairment in stroke and TIA patients[J].Neurology，2004，62(6)：912-919.
[9] Prins ND，van Dijk EJ，den Heijer T，et al.Cerebral small-vessel disease and decline in information processing speed，executive function and memory[J].Brain，2005，128(Pt 9)：2034-2041.
[10] Pantoni L.Lammie A.Cerebral small vessel disease：pathological and pathophysiological aspects in relation to vascular cognitive impairment.In：Erkinjunti T，Gauthier S，eds.Vascular cognitive impairment[J].London：Martin Duniz Publishers，2002:1115-1134.
[11] Rockwood K，Black S，Kertesz A，et al.Non-congnitive behavioral symptoms in vascular cognitive impairment[J].Int Psychogeriatr，2003，15(Suppl 2)：50.
[12] 贾建平.重视血管性认知障碍的早期诊断和干预[J].Chin J Neurol，January，2005，38(1)：4-6.
[13] Hamel E. Cholinergic modulation of the cortical microvascular bed[J].Prog Brain Res，2004，145(0079-6123)：171-178.
[14] Polidori MC，Mecocci P，Frei B.Plasma vitamin C levels are decreased and correlated with brain damage in patients with intracranial hemorrhage or head trauma[J].Stroke，2001，32(4)：898-902.
[15] 李 玮，孙圣刚，童萼塘，等.轻度认知障碍患者脑脊液Tau蛋白及13淀粉样蛋白水平检测的意义[J].中国康复理论与实践，2005，11(1)：55-56
[16] 刘兰英，杨 骏.电针督脉经穴为主对血管性痴呆大鼠学习记忆及NYP的影响[J].承德医学院学报，2003，20(1)：17-20.
[17] Drobyshevsky A，Derrick M，Wyrwicz AM，et al.White matter injury correlates with hypertonia in an animal model of cerebral palsy[J]. J Cereb Blood Flow Metab，2007，27(2)：270-281.
[18] 李祖贵.轻度认知障碍的功能性神经影像学研究进展[J].国际放射医学核医学分册，2006，30(2)：76-79.
[19] 苏 珊，陆 晖.血管性认知功能障碍与事件相关电位及影像学关系的初步探讨[J]神经疾病与精神卫生，2006，6(2)：160-162.