【关键词】 围绝经期综合征;中西医;治疗
围绝经期综合征(Perimenopausal Syndrome，PMS)是指妇女绝经前后由于性激素减少所致的一系列躯体及精神心理症状。主要临床表现：月经改变，血管舒缩功能不稳定症状，精神、神经症状，泌尿生殖道症状，心血管症状，绝经后骨质疏松症等。围绝经期一般分三个阶段：(1)绝经前期：闭经前2～5年，平均4年左右;(2)绝经期：持续闭经第一年;(3)绝经后期：绝经至卵巢内分泌功能完全消失，约15年左右。围绝经期综合征是妇科最常见的疾病之一。有资料统计84.12%的女性在围绝经期都会出现围绝经期综合征的各种症状，并对生活质量造成一定的影响[ 1 ]。本文就近年来对该病的治疗进展进行相关综述。
1 发病机制
1.1 西医认为卵巢功能减退、性激素水平波动或下降是引起围绝经期综合征主要原因。由于卵巢分泌雌孕激素的功能衰退，使下丘脑一垂体一卵巢轴的平衡失调，影响植物神经中枢及其支配的各脏器功能。医学研究发现雌激素受体(ER)除存在于生殖器官外，还广泛存在全身其他许多组织和器官中，如骨骼、脂肪组织等。故当体内雌激素水平下降后，其靶组织和器官可产生功能和组织形态学的变化，从而出现一系列症状[2]。
1.2 中医认为围绝经期综合征属中医“脏躁”范畴，亦称“绝经前后诸症”。妇女届近绝经前后，肾气渐衰，冲任亏虚，天癸将竭，精血不足，阴阳平衡失调，出现肾阴不足、阳失潜藏，或肾阳虚衰、经脉失于温养等肾阴肾阳偏胜偏负现象，导致脏腑功能失常，故病因病机主要责之于肾。同时还与脾肝肾及气血冲任有关。研究发现围绝经期肝气郁结证与脾肾两虚证较绝经后期更为常见;肾阴虚证在绝经后期比围绝经期更为常见[ 3 ]。
2 治 疗
2.1 西医 激素替代疗法(hormone replacement therapy，HRT)是治疗绝经期综合征的首选疗法[4]。上个世纪采用雌激素替代疗法(ERT)补充外源性雌激素，可明显缓解PMS的症状和体征。随后研究证实长期服用雌激素使子宫内膜癌的危险性增加10倍;近年已发展为雌孕激素替代疗法或雌孕雄激替代疗法。一些流行病学研究结果表明HRT可使心血管疾病风险降低50%[5];HRT有显著增加骨量的作用，减少骨折的危险性[6]，可预防和治疗绝经后女性骨质疏松症 [7]。一些研究表明激素替代疗法的长期应用使子宫内膜腺癌、乳腺癌的风险轻微增加[8-9]。但是2002年7月美国国立卫生研究院“妇女健康启动项目”(WHI)中期报告表明，在冠心病、乳腺癌、脑卒中、肺栓塞方面，治疗围绝经期综合征的风险大于受益，故提出终止该试验。
中华医学会绝经学组与全国相关领域专家一致同意采用激素治疗(hormone therapy，HT)代替HRT更为恰当，对象为绝经过渡期和绝经后期妇女。强调必须低剂量[10]、个体化;尽量从绝经早期开始用药;没有必要限制HT的期限，应用HT应至少每年进行1次个体化危险/受益评估，应根据评估情况决定疗程的长短，并决定是否继续或长期应用;应定期监测子宫大小，子宫内膜厚度等各项指标。
HT方案及药物：(1)单用雌激素：运用于子宫已切除的患者，有尼尔雌醇、倍美力、补佳乐等;(2)单用孕激素：适用于有雌激素禁忌证，绝经过渡期，以调整不规则月经为主，有安宫黄体酮、妇康片等;(3)雌激素及孕激素合用：适用于有完整子宫者，主要防止子宫内膜增生及内膜腺癌。联合应用分序贯联合和联合并用。有诺更宁、诺复坤和克龄蒙等;(4)合用雌、孕、雄激素：适用于有完整子宫者，身体瘦弱及骨密度低者，常用利维爱。
2.2 中药 以补肾为主兼顾心肝脾等脏。采用滋肾育阴、温肾扶阳、滋肾养肝、补肾扶脾或补肾宁心等方法随证加减以缓解PMS症状。
2.2.1 以补肾阴阳论治 围绝经期机体肾气功能逐渐衰退，阴阳平衡失调，肾阳不足则蒸化无力，水不能化气，停蓄为痰饮，肾阴不足则精血亏耗津液留滞而成癖。乔作现[11]用生地、紫河车、当归、淫羊藿等，滋阴补肾，养血调经，疏肝解郁等。3个月治疗后结果：显效36例，有效51例，无效3例，总有效率为96.7%。王克俭[14] 用补肾二仙汤为基本方，随证加减治疗肝肾阴虚者;脾肾阳虚者及阴阳两虚者共38例，疗程2个月，总有效率为89.47%。皮精英[15]用二仙汤加减治疗围绝经期综合征78例，阴虚肝郁型;脾肾阳虚型;心脾两虚型及肾阴阳两虚型随证加减，7剂为一个疗程，连用三个疗程，显效30例，占38.5%，有效43例，占55.1%，无效5例，占6.4%，有效率93.6%。有动物实验发现，二仙汤能直接促进黄体细胞分泌孕酮，颗粒细胞分泌雌二醇。陈颖异[14]等运用助阳滋阴汤治疗肾阴阳两虚证患者30例，连服3个疗程，对照组20例，口服倍美力加黄体酮胶囊连用3个疗程，治疗组总有效率达96.7%，对照组为75%;说明助阳滋阴汤在改善围绝经期综合征各种表现的远期效果优于西药治疗组。
2.2.2 以肾虚肝郁论治 肾精亏而不能化气生血，气弱而不能行血，血虚而脉涩不畅，女子以肝为先天，历经经孕胎产等累伤肝血，加之肾藏精，肝藏血，精血同源，精血不足，使肝肾同病水不涵木，肝失所养而表现诸多症状。梁文娜等[15]运用疏肝补肾法治疗60例围绝经期综合征，分为肾阴虚组和肾阴阳两虚组。以柴胡疏肝散加减，连续治2个疗程，治疗后有效率分别为86.67%、83.33%，方中诸药合用，阴中有阳，阳中有阴，共奏疏肝气、温肾阳、补肾精、泻相火、滋肾阴、调理冲任、平衡阴阳之功。陆青[16]从滋养肝肾为主，辅以疏肝解郁治法，自拟中药方随证加减治疗围绝经期综合征120例，随机分治疗组60例，对照组60例，口服谷维素片，维生素B。结果总有效率治疗组为95.0 %，对照组为68.2 %。表明自拟中药方疗效明显优于西药。对此症的调理以调理肾阴、肾阳，使冲任二脉的亏虚得到调整，使其重新恢复阴阳平衡。赵举等[17]采用六味地黄汤、逍遥散二方合用随症加减治疗围绝经期综合征50例，以维护肾气，肝脾肾同治，使肾气得固，气血双调，气机流畅，调畅情志。结果治疗总有效率96 %。
2.2.3 以心脾血虚、肝肾失调论治 脾胃为后天之本，脾气健壮则脏腑气血充盛，肾气充实，冲任二脉调和，诸症皆消，气血生化有源，水谷之精充盛，上注心肺，化赤为血，散精于肝，肝体得濡，下注于肾，补益于精，故脾胃之气不充，既不能补益先天之亏耗，也不能调节脏腑气血之平衡。李毅[18]用二仙汤合甘麦大枣汤化裁治疗118例，对照组59例用更年安。两组3个疗程总有效率分别为42 %，20 %;6个疗程的总有效率分别为92 %，47 %，差异均有显著性意义( P&<0 .0 5 )。二仙汤功有温养肾气之不足，苦泄相火之有余，甘麦大枣汤亦有甘润滋补、养心益脾之功。王兰珍[19]选用补肾柔肝养心法治疗围绝经期综合征，用自拟熟地菟丝子汤随证加减，治疗组38例，对照组30例，口服更年安片，2个疗程后总有效率分别为 97.30 %，83.30 %。吴克明等[20]采用更年归肾丸行药理实验显示该方能明显提高雌激素水平，改善垂体前叶和下丘脑肤类神经递质的功能，改正单胺类神经递质的紊乱，并能增加子宫重量，推测该药具有类雌激素样作用。
2.3 中西医治疗 徐元政等[21]用补肾平肝清心法并随证加减，联合西药利维爱治疗本病52例，治愈28例，好转21例，无效3例，总有效率94.2%。笔者认为此期患者病理多有肝肾阴虚、心肝火旺特点。治疗上标本兼治，以改善肝肾不足为本，平肝清心安神为标，意在调节机体阴阳，再同时服用西药利维爱(7—甲基异炔诺酮)，以补充卵巢功能衰退，垂体内分泌失去平衡而致的雌激素缺乏，且其具有特异性激素活性，可摹仿正常妇女的卵巢功能，迅速有效地缓解和治疗更年期妇女因激素缺乏引起的所有症状。韩素新[22]等用知柏地黄丸加减联合尼尔雌醇片，维生素E片等治疗172例，痊愈26例，显效59例，好转87例，总有效率100%。李琳等[ 23]选择围绝经期综合征患者68例，对照组3O例西药常规治疗，治疗组38例在此基础上进行辨证施治，两组均治疗3个月为1疗程。结果：治疗组总有效率为94.7%，对照组为76.7%。知柏地黄汤加减方，具有潜伏阳、退虚热、清肝火、熄肝风等多种功效，配以谷维素、维生素B6等调节自主神经，可有效地治疗围绝经期综合征。夏亦冬[24]等采用补肾疏肝法联合应用不同剂量尼尔雌醇治疗围绝经期综合征病人98例，结果示：中西医结合治疗患者的血清激素水平检测结果优于单用尼尔雌醇，现代药理分析：平补肝肾药对本病的下丘脑-垂体-卵巢轴及肾上腺轴有调节作用，补肾药对免疫系统功能、神经系统及骨质代谢有调节作用。
2.4 其他治疗 针灸疗法操作简便、安全无毒副作用、疗效可靠。李国安等[ 25]取关元、中极、子宫、三阴交、配以神门、百会、太冲、内关，随证加减取穴，行小幅度提插捻转手法，治疗总有效率为90%。针刺可提高患者血清E2含量，降低血清FSH和LH含量，提示了针刺具有调整下丘脑-垂体-卵巢轴系统的作用。随着现代医学模式(生物-心理-社会)的改变，同时也逐渐认识到心理和健康是相互作用及影响。针对PMS中出现情绪不振、易激动、烦躁和轻度抑郁等症状进行心理干预治疗，可提高围绝经期女性的自我保健知识水平和能力及生活质量。
3 小 结
HRT临床应用应强调适应症及治疗作用，从最低剂量起用，强调个体化调控，进一步的权衡利与弊。目前对激素治疗的看法仍有争议，还有待于进一步的研究。中医从个体化辨证施治，综合性强，疗效优，副作用小;中药还可对机体进行整体调控[ 26] ，提高妇女的机体免疫能力，改善围绝经期综合征。但中医治疗周期长，起效慢，对病机认识，证型分型，诊治剂量无统一标准等，使得在临床评价疗效上缺乏系统性，科学性。应把现代医学研究与中医的辨证施治紧密结合起来，快速改善临床症状，巩固疗效;防止HRT副作用，提高广大围绝经期妇女的生活质量。
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