作者：尹毅霞，黄赞松，周喜汉
【摘要】 目的 动态监测重症急性胰腺炎（SAP）患者外周血C-反应蛋白（CRP）水平，探讨CRP对SAP的早期诊断与预后评估的参考价值。方法 分别检测45例SAP患者和45例轻型急性胰腺炎(MAP)患者入院后第1、3、5、7、10、14天外周血CRP水平，并进行分析比较。结果 MAP组患者CRP高峰值出现在住院第3天，第7天开始下降，14天后恢复正常。而SAP组患者住院第1天即可出现CRP显著增高，且下降速度缓慢，在后期CRP仍可维持在一个较高水平。入院第1天，SAP组血清CRP水平均显著高于MAP组（P＜0.01）。轻症与重症组之间、无并发症与有并发症的SAP患者血清CRP水平差异均有高度显著性（P＜0.01）。结论 动态监测CRP可作为SAP疾病严重程度评估、早期诊断及预后判断的一个独立的衡量指标，值得临床推广应用。
【关键词】 胰腺炎，急性坏死性；C反应蛋白
Abstract: Objective To monitor the dynamic changes of serum levels of C-reactive protein(CRP) and to evaluate the predictive value for severity and prognosis of severe acute pancreatitis (SAP). Methods The serum levels of 45 patients with SAP and 45 patients with mild acute pancreatitis (MAP) were measured respectively on days 1， 3， 5， 7， 10 and 14 of admission， and the result were analyzed. Results In MAP group the peak level of serum levels of CRP appeared on day 3 and began to decrease on day 7 and and decreased to the normal level on day 14. Nevertheless the peak level in SAP group was found on day 1 and decreased slowly， and retained in high levels in later stage. On day 1 of admission， the serum levels of CRP in SAP group were significantly higher than those in MAP group (P&<0.01). The same results were also got when the complication group of SAP compared to non-complication group (P&<0.01). Conclusion Dynamic changes of the serum levels of CRP are related to the occurrence and development of SAP; the serum levels of CRP may be a predictive index for severity and prognosis of acute severe pancreatitis.
Key words: pancreatitis， acute necrotizing; C-reactive protein
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）发病因素复杂，病情凶险，并发症多，预后差，病死率高。SAP的早期诊断和严重程度判断对该病的有效治疗及预后评估尤为重要。近年诊断的进展主要集中在筛选早期诊断和预后评估的标记物以及评价体系。我们通过动态监测C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）与SAP的关系，探讨动态监测CRP水平对SAP患者疾病早期诊断、疾病严重及预后判断的参考价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择1999年9月～2007年12月在我院消化内科住院确诊、临床资料完整SAP组45例，男28例，女17例，年龄为（45.1±19.5）岁，发病后入院时间为（32.7±21.5）h。其中有并发症18例，男10例，女8例，无并发症27例，男18例，女9例。选择同期轻型急性胰腺炎（MAP）45例作为对照组，其中男30例，女15例，年龄（43.8±22.4）岁，发病后入院时间为（31.5±18.9）h。所有患者均符合2003年中国急性胰腺炎(AP)诊治指南（草案）诊断标准［1］：发病时间在12h以内，出现剧烈的上腹痛；血清淀粉酶≥正常值上限3倍；除外其他急腹症如急性阑尾炎、肠梗阻、消化道溃疡穿孔，除外急性心肌梗死；及除外患与CRP水平改变有关的疾病，如免疫系统疾病、肝肾功能不全、恶性肿瘤等。两组在性别、年龄、病因构成及发病后入院时间等方面差异均无显著性（P＞0.05），具有可比性。
1.2 研究方法
两组患者均于入院后第1、3、5、7、10、14天分别抽取空腹外周静脉血2ml，血液标本离心后收集血清，应用日本日立公司生产的TBA-40FR全自动生化分析仪测定CRP水平，检测方法采用快速免疫透射比浊法，正常值为0.07～8.20mg/L，试剂盒购自四川省迈克科技有限责任公司。所有患者均同意做胰腺增强CT检查，通过胰腺增强CT检查进行AP分级，测定影响AP预后的各种临床指标（血钙、血脂、血糖、血气分析），判定AP的轻重分型。胰腺增强CT检查分级标准采用Balthazar CT分级评分系统［2］，A级：胰腺显示正常；B级：胰腺局限性或弥漫性肿大，轮廓不规则，密度不均匀，胰管扩张，局限性积液；C级：除B级表现外，还有胰周的炎性改变；D级：除胰腺病变外，胰腺有单发性积液区；E级：胰腺或胰周有2个或多个积液、积气区。
1.3 统计学处理
所有数据均经SPSS 13.0软件处理，计量数据以±s表示，采用t检验，多组间比较用方差分析，计数资料用χ2检验。
2 结果
2.1 两组患者CRP水平检测结果
动态监测CRP水平发现，SAP组患者住院第1天即可出现CRP显著增高，且下降速度缓慢，有并发症较无并发症患者CRP下降速度更为缓慢，在后期CRP仍可维持在一个较高水平。而MAP组患者CRP高峰值出现在住院第3天，入院第7天开始下降，14天后恢复正常。入院第1天，SAP组血清CRP水平显著高于MAP组（t=32.46，P＜0.01）。SAP无并发症组、SAP有并发症组与MAP组三组的患者之间血清CRP水平比较差异有高度显著性（P均＜0.01），三组间两两比较差异有高度显著性（P&<0.01），见表1。表1 两组患者血清中CRP动态监测结果（略）
2.2 CRP水平变化与SAP患者病死率的关系
90例患者中，死亡9例，其中MAP组无一例死亡，SAP组9例，占20.00%。MAP组和SAP组的病死率比较差异有高度显著性（χ2=7.90，P＜0.01）。SAP组中无并发症死亡2例（7.40％），有并发症的死亡7例（38.89％），两者比较差异有显著性（χ2=4.87，P＜0.05）。SAP组9例死亡患者从入院至死亡CRP均维持在一个较高水平，呈持续不降或进行性升高趋势。
3 讨论
AP是胰管阻塞、胰管内压力骤然增高和胰腺血液淋巴循环障碍等引起胰腺消化酶对其自身消化的一种急性炎症，是临床常见的消化系统急症，发病因素复杂，目前确切的发病机制尚未完全阐明。而SAP预后差，病死率高，及时诊断、去除引起疾病发作的病因，能有效地预防再发作，促进胰腺功能和形态的恢复，避免SAP的发生，提高抢救成功率。
近年来，人们开始从参与胰腺炎症介质中寻找诊断AP的可靠指征，如CRP、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、前降钙素（PCT）等。CRP是机体在组织损伤和炎症反应时由肝脏分泌的一种急性反应性蛋白［3，4］，属于γ-球蛋白，由于能与肺炎球菌荚膜的C-多糖物质（CPS）发生沉淀反应而得名，其作用是调整炎症反应和对抗炎症反应中溶蛋白酶。CRP的血清含量一般都在正常范围。一般CRP＞20mg/L可考虑细菌感染。通过深入的临床研究，学者们提出［3，4］，血液中CRP的含量升高，是表明体内有全身性炎症的可靠指标，它是一种急性时相的反应物，在炎症或急性组织损伤后，CRP的合成则在4～6h内迅速增加，36～50h达高峰，峰值可为正常值的100～2 000倍，经积极合理治疗后，3～7天迅速降至正常。CRP作为胰腺炎的诊断指标之一，其浓度高低与胰腺炎的严重程度、并发症及其预后相关，对监测疾病的活动情况和严重程度、观察治疗效果有很好的导向作用，且检测方法简单易行，是一种迅速、有效的检测指标。
本研究表明，动态监测CRP发现CRP变化与SAP患者病情有着密切的关系，入院第1天，AP始动事件发生后，SAP组血清CRP水平均显著高于MAP组（P＜0.05）。轻症与重症组之间、无并发症与有并发症的SAP患者之间血清CRP水平比较差异均有高度显著性（P＜0.01）。AP患者CRP浓度升高有助于判断病情轻重，若第3天血中CRP＜20mg/L病情多为轻症，若第3天血中CRP＞20mg/L病情多为重症，若下降缓慢或持续不降，提示预后不良，应警惕并发症或胰腺坏死的发生。上述结果均表明了SAP发病早期CRP就明显升高，提示CRP可以作为SAP的早期诊断指标，与国内外报道一致［5，6］。通过相对危险度和95%可信区间分析，亦证实CRP可作为独立预测AP严重程度的指标，这与文献报道相一致［4］。本研究还发现，9例死亡均为SAP患者，9例死亡患者从入院至死亡CRP均维持在一个较高水平，呈持续不降或进行性升高趋势，CRP的高水平提示SAP病死的可能性增加，可以间接预测AP患者胰腺坏死的程度和胰腺炎的分型及预后。血清CRP水平可以在发病的早期就能反映出胰腺细胞损伤坏死的轻重程度，对指导临床医生选择治疗方案及判断预后有重要的参考价值。
综上所述，我们认为动态监测CRP可作为SAP早期诊断、评估疾病严重程度及判断预后的一个独立的衡量指标。基于CRP检测的方便性、经济性和实用性，我们建议将其作为AP患者入院后的常规检查，以利早期对AP的严重程度作出初步评估，从而更好地指导临床治疗。
参考文献
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