作者：孙玲，李凌 ，任渝江，郑波 ，蒋一
【关键词】 单病种 ; 费用包干 ; 规避
医保实行单病种费用包干结算是解决老百姓“看病难、看病贵”的一种有效途径，各地对部分病种实行包干结算，确实减轻了病人负担，节约了医保基金。然而，军队医院认真执行《医疗护理技术操作常规》，参与地方单病种费用包干，必然要简化“临床路径、减少检诊项目”，不易确诊和排除并发症，存在安全隐患，易发生医疗纠纷。医院相关部门及领导应引起高度重视，认真分析存在的问题及时解决。
1 存在问题
1.1 单病种包干费用偏低 部队医院经过发展均为综合性医院，医疗设备齐全，检查项目符合《医疗护理技术操作常规》要求。由于地方医保单病种包干费用是按二级医院收费标准所制定，费用较低，三级医院现行临床路径对完成患者的医疗诊治和服务费用将远远超出“规定单病种医疗费用包干结算”标准。为确保医疗安全，因此出现了三级医院不愿参加单病种包干，而部分二级医院出现了病人过于饱和但效益低薄的现象，为不亏本运行，有的医院甚至出现了推诿病人或是让病人到门诊“系统外收费”的违规现象。各级医院实行同一包干价格，在一级医院却出现了基金用不完的浪费现象。例：患者男性，40岁，阑尾炎。最初到三级医院就诊时只是单纯性阑尾炎，仅有转移性右下腹疼痛、发热、血象升高的症状体征，由于规定的临床路径与三级医院不相符，医院委婉地建议病人到二级医院就诊，随后病人又转到二级医院，因此延误了病情，导致穿孔并发弥漫性腹膜炎。有的医院“系统外收费”打擦边球，很多医保不允许收费的项目如一次性中单、麻醉包等，或收费后会导致包干费用超标的项目如体内置放材料超限价部分等，让病人到门诊缴费，增加了病人负担，违背了单病种包干结算的初衷。
1.2 临床检诊路径过于简化 综合性医院要达到“规定单病种医疗费用包干结算”标准，必然要简化“临床路径”，减少检诊项目，有勃于《医疗护理技术操作常规》，对确诊和排除并发症增加困难，存在医疗安全隐患，易发生医疗纠纷。在实行单病种费用包干结算后，有的医院为了获得最大的利润空间，甚至简化临床路径，省略了病人的一些检验、检查项目，给临床医疗安全带来极大隐患。例如，一位30多岁的胆结石女性患者，由于二级医院简化了临床路径，术前没有常规抽血检查血糖，导致病人术后伤口长时间并发感染，又转至三级医院治疗，不但引起医患纠纷，也增加了病人的痛苦。有的甚至是以生命作为代价换来的教训，某三级医院为一位50岁上腹不适的男性患者开单作胃镜检查，由于简化临床路径，没有先为患者作心电图检查，致使病人在做胃镜检查时突发心急梗塞死亡。又一位39岁的高龄产妇，医院在其分娩前由于简化临床路径没有做心电图检查，致使病人在分娩时突发心衰死亡。
1.3 新业务新技术使用受限 医学的发展催生新业务新技术的临床应用，有经济条件的患者希望得到更好的服务，如今腹腔镜进行阑尾切除术、子宫切除术等，使用进口可吸收的体内置放材料，因为切口小、出血少、恢复快、缩短住院时间，已被病人广泛接受，但是部分单病种临床路径仍然按传统手术或治疗方法，导致新业务新技术使用受限。
2 改进策略
2.1 分级结算费用 按照物价及卫生行政部门的规定执行不同的医疗服务价格，为参保人员提供不同质量的医疗服务，在按照相同的临床路径进行诊疗时所发生的费用必定不同。不能仅仅为了降低医疗费用“一刀切”，否则将造成三级医院基金不够用不愿参加单病种包干结算，一级医院基金用不完的浪费现象。部分病人得不到三级医院优质的医疗服务也怨声载道。按照医院不同级别，制定不同的包干结算价格对医院是一种公平的竞争，也使医保基金的使用更加合理。在此基础上，对参保人员在不同级别医院就医时设置不同的自付比例，充分尊重病人的选择权利。
2.2 确保医疗安全 在制定单病种包干结算费用时，首先要保证的是临床路径，其次才是费用问题。不能仅仅为了降低医疗费用而简化临床路径，给医疗安全带来极大隐患。因此，实行单病种包干结算一定要在卫生行政部门的监督指导下进行，经过专家充分论证，确保临床路径，合理测算包干价格，避免医疗安全隐患。价格制定合理了，很大程度可以杜绝简化临床路径的情况发生。同时，在出现并发症或合并症时，不纳入单病种包干结算，也不应限制并发症发生的比例。
2.3 选择应用新技术 新业务新技术的应用所带来好处众所周知。如腹腔镜微创技术减小了创伤、缩短了住院时间，部分进口可吸收的一次性卫生材料减小了副作用等，在临床路径及包干价格的测算时应充分考虑到这些因素，为医院及病人提供合理的选择，不能因为价格限制等因素而阻碍新业务新技术的发展。
希望从本着为参保人员提供优质安全的医疗服务出发，按照卫生行政部门提供的标准临床路径，单病种费用包干价格应分医院级别制定，参保人员在不同级别医院就医时自付比例也应有区别。在病人出现并发症或合并症时不能纳入单病种结算，并且不应限制并发症发生比例。另外，在病种选择上要科学全面，充分考虑到新业务新技术的开展。