【摘要】 目的 通过对结核性脑膜炎(简称结脑)的临床分析，提高其诊断和治疗水平。方法 对84例结脑病历资料进行回顾性分析。结果 84例患者中男40例，女44例;病原学检查阳性病例9例(11%)，其中脑脊液涂片阳性3例，培养阳性6例;患者临床起病多以亚急性和慢性起病;有23例(27%)既往有结核病或结核病接触史;有26例(31%) 结脑发病的同时患有肺结核;临床表现中发热79例(94%)，头痛65例(77%)，意识障碍56例(67%)，脑膜刺激征53例(63%)，25例(30%)伴颅神经损害;腰穿示脑脊液压力增高51例(61%)，脑脊液白细胞增高以淋巴细胞为主77例(92%)，59例(70%)蛋白质&>1. 5g/L，52例(62%)葡萄糖&<2. 5mmol/L，61例(73%)氯化物&<120mmol/L;68例(81%)患者神经系统影像学有异常发现，脑膜增厚、脑室扩张、脑积水和脑梗死最常见。全部病例均接受抗结核和激素治疗，2例行侧脑室外引流术。66例(79%)患者病情好转出院，2例转神经外科，11例自动出院，死亡5例。结论 结脑的诊断主要依靠流行病学资料、临床特点、脑脊液改变以及影像学特征等。在诊断困难时，有效的诊断性抗结核治疗有助诊断。
【关键词】 结核性脑膜炎;诊断;治疗;回顾性分析
近年来由于大量的耐药菌株的出现、HIV感染的迅速增加、对结核患者监管与治疗的乏力以及不断发展的旅行与日益增多的移民等，都促使了结核病的复活和发病率的增加。同样结脑作为主要的肺外结核病，它的发病率也明显回升。结脑是由结核杆菌感染导致的中枢神经系统结核病，是病情最严重的肺外结核病，是结核病死亡的主要原因之一。儿童和成人皆可患病，尤以儿童多见，其死亡率和致残率均较高。现对84例结脑的临床病历资料进行回顾性分析，旨在总结临床诊治经验，提高对本病的诊疗水平，改善预后。
1 临床资料
1. 1 研究对象 本研究对象为宜宾市第二人民医院2008年1月至2009年3月间收治的结脑住院患者。
1. 2 方法 收集所选病历的以下资料：一般情况、起病时间、流行病学资料、临床表现、脑脊液和影像学检查结果、治疗方案、临床转归等。并对以上资料进行归类分析，探讨结脑的临床特点、脑脊液改变、影像学特征、诊治方法及临床转归。
2 结 果
2. 1 一般情况 84例患者中男40例，女44例，年龄3～52岁，中位数为11岁，58例(69%)年龄&<14岁。
2. 2 起病时间 其中2例起病时间&< l周，57例(68%)起病时间&< 4周，起病时间2～4周有51例(61%)，最长的1例达8月，中位数为28天。
2. 3 流行病学资料 全年均可发病，无明显高峰季节;76例(90%)家居农村;有23例(27%)既往有结核病或结核病接触史;承认有卡介苗接种史41(49%)例。
2. 4 临床表现 其中以发热79例(94%) 、头痛65例(77%) 、意识障碍56例(67%) 、脑膜刺激征53例(63%)和颅神经损害25例(30%)最为常见。
2. 5 脑脊液检查 脑脊液涂片阳性3例，培养阳性6例;压力增高即&>200mmh3O 51例(61%);脑脊液白细胞中淋巴细胞比例≥50%者77例(92%)，急性起病者以多核细胞增高为主;59例(70%)蛋白质&>1. 5g/L，52例(62%)葡萄糖&<2. 5mmol/L，61例(73%)氯化物&<120mmol/L 。
2. 6 影像学检查 68例(81%)患者头颅CI或MRI有异常发现，脑膜增厚、脑室扩张、脑积水和脑梗死最常见。26例(31%)胸片发现有结核病灶，其中8例粟粒性肺结核均为儿童。
2. 7 治疗方案 抗结核药物使用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺或链霉素，均使用4种药物联合治疗，入院后第1～4周给予静脉滴注异烟肼注射液和利福霉素注射液;全部患者在抗结核治疗的同时均给于强的松治疗，剂量：儿童为1～2mg/kg. d-1，成人为60mg/d，疗程6～8周;对疗效欠佳有适应症者行鞘内给药，剂量为异烟肼50 rng+地塞米松2 mg鞘内注射，每周2次，直到脑脊液接近正常为止。2例行侧脑室外引流术。
2. 8 临床转归 住院时间为3～89天，中位数为31天。66例(79%)病情好转出院，2例因合并严重脑积水和脑疝转神经外科，11例自动出院，5例死于脑疝、大面积脑梗死和呼吸循环衰竭。
3 讨 论
结脑是常见的中枢神经系统感染性疾病，在中枢神经系统结核病中占70%左右，尤以农村儿童易患此病，既往有结核病或结核病接触史，以及合并其它部位结核病者有助于诊断。临床起病多以亚急性和慢性起病，临床表现以发热、头痛、意识障碍、脑膜刺激征和颅神经损害最为常见。
脑脊液病原学检查阳性率很低，本组病历9例，仅占11%。可能由于送检标本量、时间以及检测方法等的不同，各种文献报道差异较大，一般认为涂片阳性率&<10%，培养阳性率10%～40%。Jordan A[1] 等报道Zhiel-Nielsen涂片阳性率是3. 5%，培养阳性率是32%。脑脊液压力增高，白细胞以淋巴细胞为主，蛋白质增高，葡萄糖和氯化物降低均与多数文献报道一致。
神经系统影像学改变以脑膜增厚、脑室扩张、脑积水和脑梗死最常见，这与多数文献报道相似[2，3];同时我们也发现这些改变在MRI中比CT中更容易发现，而且成年人的改变不如儿童典型;这些改变的出现虽明显提高了诊断的可靠性，但却不能作为确诊的依据。本组分析还发现脑梗死部位多为基底神经节区，其中以多发性腔隙性梗死和大动脉梗死多见，与Chan KH等[4]报道一致。并且有8例给予了早期的CT跟踪随访观察发现它对于早期的诊断、预后和疗效的判断等方面都有较高的价值，这也与文献报道相似[5]，因此我们也建议对结脑或疑诊结脑患者尽量给予早期的CT或MRI跟踪随访观察。
抗结核药物是结脑治疗的基础，我们选择的均是一线药物。英国疾病控制中心推荐给予异烟肼(儿童剂量10～20 mg/kg. d-1，成人剂量5 mg/kg. d-1 ，最大剂量300 mg/d)，利福平(儿童剂量10～20 mg/kg. d-1，成人剂量10 mg/kg. d-1，最大剂量600mg/d)，共12个月;最初2个月加用吡嗪酰胺 (儿童和成人剂量15～30 mg/kg. d-1，最大剂量2000 mg/d)，链霉素(剂量20～40 mg/kg. d-1)或乙胺丁醇(剂量15～25 mg/kg. d-1)。对不能口服药物者，给予鼻饲或静脉应用;对不能确诊者及早给予诊断性抗结核治疗;同时在疗效较差时需注意耐药菌的感染。
激素虽早已应用于结脑的治疗，但其作用仍存在争议，作用机制也不甚清楚。Thwaites GE等[6]报道地塞米松能提高存活率，但也许不能阻止严重后遗症的发生。Simmons CP等[7]研究发现地塞米松在结脑中所起的作用与外周和颅内局部的免疫反应无关。因此激素在结脑中的应用有待进一步的研究。
综上所述，脑脊液涂片发现抗酸杆菌或培养出结核分支杆菌是诊断结脑的金标准，但其阳性率很低，不能作为诊断的主要手段。由于结脑早期的临床特征及脑脊液改变均不典型，而且缺乏特异的有效诊断方法，容易误诊，以至延误治疗，因而提高对结脑的认识以及综合判断各种临床资料的水平至关重要;而早期诊断和及时合理的抗结核治疗等处理是改善结脑临床转归的关键。
参考文献
[1] Jordan Jimenez A，Tagarro Garcia A，Baquero Artigao F，et al. Tuberculous meningitis: a review of 27 years[J]. An Pediatr (Barc)，2005，62(3):215-220.
[2] Andronikou S，Smith B，Hatherhill M，et al. Definitive neuroradiological diagnostic features of tuberculous meningitis in children[J]. Pediatr Radiol，2004，34(11):876-885.
[3] Thwaites GE，Macmullen-Price JTran TH，Pham PM，et al. Serial MRI to determine the effect of dexamethasone on the cerebral pathology of tuberculous meningitis: an observational study[J]. Lancet Neurol，2007，6(3):230-236.
[4] Chan KH，Cheung RT，Lee R，et al. Cerebral infarcts complicating tuberculous meningitis[J]. Cerebrovasc Dis，2005，19(6):391-395.
[5] Andronikou S，Wieselthaler N，Smith B，et al. Value of early follow-up CT in paediatric tuberculous meningitis[J]. Pediatr Radiol，2005，35(11):1092-1099.
[6] Thwaites GE，Nguyen DB，Nguyen HD，et al. Dexamethasone for the treatment of tuberculous meningitis in adolescents and adults[J]. N Engl J Med，2004，351(17):1741-1751.
[7] Simmons CP，Thwaites GE，Quyen NT，et al. The clinical benefit of adjunctive dexamethasone in tuberculous meningitis is not associated with measurable attenuation of peripheral or local immune responses[J]. J Immunol，2005，175(1):579-590.