妊娠晚期穿透性胎盘植入致子宫穿孔1例

【关键词】 植入性胎盘；子宫穿孔

　1 病例报告
　　　　
　　患者23岁，G2P0，因停经35＋5周，腹痛、头晕、乏力1小时，由一社区医院转入我院。体检：脉搏120次/分，呼吸30次/分，血压80/50mmHg，面色苍白，呈重度贫血貌，神志清楚，懒言，腹隆起，肝脾触诊不满意，板状腹，满腹压痛。产科情况:宫高33cm，腹围98cm，胎方位不清，无胎心、胎动，阴道检查:宫口未开，先露头.。急诊床旁B超提示:未测及胎心，孕妇腹腔内大量积液。血常规提示：血红蛋白66g/L。考虑有腹腔内出血，立即行剖腹探查术。术中见腹膜呈紫蓝色，打开腹膜即有大量血性液体涌出，见子宫下段颜色正常，形成差，探查双附件无破裂出血，行子宫下段剖宫产术。娩出一死男婴后子宫缩小，见子宫后壁近左宫角处有一破口，直径大小约4cm，有活动性出血，破口处见胎盘植入，穿透子宫壁全层，破口周围子宫肌层变薄，有瘢痕形成，破口附近及左侧输卵管峡部可见陈旧性缝线。右侧输卵管伞端粘连于子宫底部。术中立即向家属交待病情，要求行次全子宫切除术。术中清理鲜血及凝血块约3500ml，经过顺利，术后10天痊愈出院。

　　2 讨 论

　　植入性胎盘系绒毛侵入部分子宫肌层，多有流产和刮宫的病史［1］。穿透性植入胎盘属植入性胎盘一种，系绒毛植入子宫肌层并穿透子宫肌壁直达浆膜，造成子宫破裂。目前国内外对胎盘植入的诊断无统一的标准，主要诊断方法有：(1)临床诊断：主要依据产时或术中发现胎盘不能自行剥离，徒手剥离时发现胎盘部分或全部与子宫壁相连，不能分离；(2)影像学检查：彩色超声多普勒声像特征为胎盘后间隙消失，胎盘中血窦丰富，血流湍急且累及子宫肌层，胎盘种植终止区的血管直接位于胎盘之下，胎盘悬浮于扩张的血管之上，部分区域子宫肌层缺失，甚至完全中断。随着影像学的发展，MRI也逐步应用于临床。MRI不仅能鉴定胎盘植入的类型，还可预测近期出血，但MRI尚未普及，检查费用昂贵，因此使用上有局限性；(3)病理诊断：病理见(1)绒毛直接植入肌层；(2)徒手剥离胎盘及刮宫组织胎盘镜检均见胎盘母体面有子宫肌层碎片。此外，有报道对有前置胎盘、剖宫产史及其他子宫手术史的孕妇血清CK、AFP、游离胎儿DNA等指标升高可提示有胎盘植入［2～4］。

　　本病为罕见病例。本例患者只有一次药物流产史，无人工流产及清宫史，但患者1＋年前因“双侧输卵管峡部堵塞”在外院行输卵管再通手术，术中情况不详。极有可能切开了子宫，引起子宫肌层及内膜损伤，使血供减少，造成蜕膜发育缺陷，而使胎盘植入穿透肌层达浆膜层。故此次术中见左侧子宫角附近瘢痕形成，输卵管峡部有缝线。虽然本例患者一直在院外定期作产前检查，入院前1天还作了一次产前检查包括B超，但由于诊断上的困难，仍未能避免悲剧发生。因此做好预防工作显得尤为重要，避免粗暴的宫腔操作，如刮宫术、人工剥离胎盘术等造成的子宫内膜损伤；如有子宫手术史，一定要告知患者严格避孕两年。流产或有感染待治愈后，避孕1～2年后再生育为妥。

参考文献

［１］曹泽毅.中华妇产科学［Ｍ］.北京:人民卫生出版社，1999.427.

　　［2］Phir E，Tendler R，Odeh M，et al．Creatine k inase as a bioc hemicalmarker in diagnosis of placentaincreta and percreta［J］．Am j Obstet Gynecol，1999，180：10392～10401.

　　［3］Kapoor DS，T incello DG，Kingston RE．Lifeth reatening obst～ric haemorrhage in second trimester from a P laeenta percreta with raised alphafetop rotein levels［J］．J Obstet Gynecol，2003，23：570～25711.

　　［4］Sek izawa A，J imbo M，Saito H，et al．Increased cell free fetal DNA in plasma of two women wi th invas ive placenta［J］．ClinChem，2002，48：3532～3541.