作者：张丰进，谭天林，陈 驰，严四可，付顺强，刁瑞昌
【摘要】 目的 探讨一站式(从伤病员入院到出院的全程救治模式)救治重型颅脑损伤患者的临床效果与经验。方法 对我院采用一站式救治的256例重型颅脑损伤患者的临床资料进行回顾性分析。结果 本组患者抢救成功率为78.91%，死亡率21.09%，恢复正常生活者65.62%，抢救成功率高于国内报道，死亡率低于国内报道。结论 一站式救治重型颅脑损伤能最大限度整合基层医院医疗资源，充分发挥"绿色通道"的作用，进行争分夺秒的急救，维护好生命体征，积极术前准备，及时手术，规范术后管理及恢复期治疗，提高救治重型颅脑损伤的成功率、降低死亡率、提高生存质量。
【关键词】 一站式;重型颅脑损伤;救治
ABSTRACT Objective To discuss the clinical effect of the one-stop treatment mode (a special management for the whole course from admission to discharge) in rescuing cases with severe craniocerebral injury. Methods A retrospective analysis was made to clinical data of 256 cases with severe craniocerebral injury treated in one-stop mode. Results The successful rate of rescuing reached 78.91% while the death rate was 21.09%; 65.62% of the patients recovered to normal life; the successful rate was higher and the death rate was lower than those reported in domestic literature. Conclusions One-stop treatment for patients with severe craniocerebral injury can integrate the medical resources to maximum in basic medical units and standardize the medical management so as to raise the successful rate and decease the death rate.
KEYWORDS one-stop severe craniocerebral injury rescue
随着社会进步，交通运输、建筑业快速发展，创伤病人的发病率与死亡率也不断上升，急性颅脑损伤的发病率占总发病率的20%，但死亡率却是最高的。积极探索重型颅脑损伤的及时、有效救治措施是医务工作者当前的重要课题。我院从2004年8月至2009年8月共收治颅脑损伤患者492例，其中重型颅脑损伤患者256例，我们采用一站式救治模式进行救治，有效地提高了抢救成功率，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组256例患者中，男187例，女69例;年龄9～76岁，平均33.8岁。车祸伤193例，打击伤19例，坠落伤20例，摔伤24例。其中合并身体其他部位伤166例(65.0%)，主要的合并伤包括骨折、脊柱损伤、血气胸、肺挫伤、腹部内脏伤等。
1.2 伤情 按格拉斯哥昏迷评分(GCS)，入选标准GCS评分全部在8分以下，其中GCS5～8分174例(67.7%)，GCS 5分以下82例(32.3%)。
1.3 伤型 所有患者均接受头部CT检查，硬膜外血肿32例，脑挫裂伤56例，脑挫裂伤合并硬膜下血肿73例，脑内血肿34例，多发血肿23例，后颅窝血肿8例;颅骨线状骨折98例;颅骨粉碎凹陷性骨折7例;颅底骨折35例;头皮血肿132例;头皮严重挫伤或撕脱2例。大多数患者同时合并两种以上上述颅脑伤。其中开放性损伤84例;闭合性损伤172例。
1.4 临床表现 浅昏迷141例，深昏迷115例，其中伴去大脑强直23例。Cushing征阳性132例，呼吸变化76例。瞳孔变化：“120”接入院时单侧瞳孔散大59例，双侧瞳孔散大37例，其余双瞳等大。
1.5 救治方法 “120”在院前发现颅脑损伤患者，急救的同时电话通知一站式重型颅脑损伤救治科室，将患者直接送入科室，由病房专科医师全程负责患者的抢救及后期的康复治疗。专科医师快速判断患者伤情后，根据患者伤情确定适宜的救治流程，包括：(1)组织急救、确定CT检查的时机、检查部位等;(2)把握手术指征、手术时机等;(3)选择手术方式、术后规范管理;(4)后期康复治疗等 。伤病员住院的全过程均由一站式救治人员负责。
2 结 果
本组256 例重型颅脑损伤康复良好，恢复正常生活者168例(65.62%)，成活202人，抢救成功率为78.91%;手术142例，非手术114例。死亡54例(21.09%)，其中入院1～2小时内死亡38例，术中死亡2例，术后死亡14例;植物生存4例(1.56%)，重残4例(1.56%)，中残26例(10.15%)。
3 讨 论
重型颅脑损伤发病迅猛、病情险恶、并发症多、病死率及致残率高，是当今颅脑损伤治疗的重点和难点。有关脑疝病死率有报道为60%～100%，GCS3～5分特重型颅脑损伤患者的病死率在50%以上[1]，近年来重型颅脑损伤的病死率有明显降低，陈华文等[2]报道总体病死率为38.7%。本组资料显示：抢救成功率为78.91%，病死率21.09%，恢复正常生活者65.62%，抢救成功率较国内报道高，病死率相对减少，表明一站式救治重型颅脑损伤的效果较好。
重型颅脑损伤早期死亡常取决于原发性脑损伤的严重程度，虽然患者昏迷，但对急性硬膜外血肿、硬膜下血肿，单纯脑挫裂伤者如及时诊治，预后较好。反之，广泛脑挫裂伤、合并弥漫性轴索损伤、合并原发性脑干伤、多发性颅内血肿预后较差[3]。但在原发病的基础上继发的二次脑损伤及并发症，也是致死的常见原因。因此，及时适当的抢救、规范的治疗、并发症防治与康复可以减轻和避免脑损伤后某些继发性病理改变及并发症的发生，提高疗效，改善预后。
3.1 重型颅脑损伤一站式救治组对医疗资源的整合
据资料显示成都市新都区公立医疗机构卫生人力资源低于全国和成都市平均水平[4]，据此现实情况，为了满足对重型颅脑损伤的救治需要，我们对有限的医疗资源进行整合:(1)急诊科与"120"的联动;(2)成立以神经外科医师为主的专业救治小组，全程负责患者的救治及后期康复，专科医师快速判断患者伤情后，根据患者伤情确定适宜的救治流程，包括：组织急救、确定进行CT检查时机、检查部位等;把握手术指征、手术时机等;选择手术方式、术后规范管理、后期康复治疗等;(3)专人负责救治小组与检验科、CT室、手术室等科室的工作协调。
3.2 现场抢救与病区救治的无缝连接 神经创伤病人的入院前处理和急诊治疗对其最后的致残率和死亡率有重要影响，许多专家认为在病人伤后数分钟至数小时的“黄金时间”内为其提供最重要的治疗是非常必要的[5]。重型颅脑损伤的现场急救主要进行解救、气道处理、出血控制和骨折固定。心跳呼吸停止者，予以心肺复苏;呼吸不畅者，应予以气道清理、吸痰，必要时行气管内插管或气管切开;开放性损伤并活动性出血者，必须迅速包扎控制止血;出现颅高压和脑疝表现时，应立即给予20%甘露醇或速尿降低颅压;合并脊柱、四肢骨折者做相应固定。院前急救总的任务是采取有效的急救措施和技术，使伤员尽快得到救治和专科处理，最大限度地减少患者的痛苦，为院内救治打好基础[6]。同时现场电话通知一站式重型颅脑损伤救治科室做好继续抢救准备，充分发挥"绿色通道"的作用，抓紧"黄金时间"救治，并由专人负责协调科室与CT室、辅检科室及手术室的工作，真正做到现场与医院、各科室间的无缝连接。
3.3 规范的治疗、手术指征，手术时机把握 重型颅脑损伤的早期诊治至关重要，由于患者受伤后均有不同程度意识障碍、呼吸困难、休克等，难于提供病史，应尽快进行头颅CT扫描，并根据患者的GCS评分，神经系统定位体征和CT扫描结果确定颅脑损伤的病理类型及病情程度，制定相应的治疗方案，若需手术治疗应迅速转入手术室，以免耽误手术的最佳时机，研究表明超早期手术清除血肿，可降低病死率及病残率[7]。颅脑损伤患者手术时机与预后关系密切，早期手术的患者预后较好，手术过晚者预后差。不管病人的GCS评分，只要急性硬膜外血肿量超过30ml，急性硬膜下血肿超过10mm厚，或中线移位超过5mm，脑实质内的团块血肿、进行性神经功能减退、难治性颅内压增高以及CT显示占位效应的病人应该及时手术治疗。GCS评分6～8的病人，CT扫描显示额叶或颞叶脑挫裂伤的血肿量超过20ml，中线移位超过5mm和/或脑池受压，以及其他部位的血肿量超过50ml者，应该手术治疗。病人出现昏迷(gcs评分<9)，瞳孔不等大应该尽早行血肿清除术[6]。根据情况选择手术方式，多数情况下选择标准外伤大骨瓣开颅术，江基尧[8]等通过标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤与常规骨瓣开颅术对比研究发现，其对于治疗颅脑创伤合并严重脑挫裂伤、脑水肿、恶性高颅压患者的疗效明显提高。
3.4 积极防治并发症 重型颅脑损伤对机体内环境影响极大，往往表现呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒、水电解质紊乱、机体神经内分泌及免疫系统的障碍等，随时可危及伤员生命[9]，严重的并发症是重型颅脑损伤的重要死亡原因之一，重型颅脑损伤有着相对常见的并发症[10]，正确处理并发症是治疗成功的关键。并发症的出现与重型颅脑损伤后长期卧床、全身应激反应状态、颅内高压对下丘脑和脑垂体功能的影响及治疗过程中脱水剂、激素使用等因素有关。上消化道出血是重型颅脑损伤常见的并发症，常规护胃治疗和使用胃黏膜保护剂以及洛赛克抑制胃酸分泌对防治上消化道出血尤为重要，对于已发生上消化道出血时予以禁食、及时输血、补液，防止休克，加强心电监护。在治疗过程中密切观察水、电解质和酸碱平衡状况，出现水、电解质紊乱时及时纠正。重型颅脑损伤患者多有血糖升高，血糖水平和预后呈负相关。大量葡萄糖经无氧酵解途径，产生大量乳酸和氢离子，致细胞内酸中毒，并促发一系列病理反应，加重中枢神经系统损伤，早期适量应用胰岛素具有脑保护作用。肺部感染是重型颅脑损伤的常见并发症，早期气管切开，加强护理，促进肺部引流及选用敏感的抗生素，加强物理治疗能有效控制感染。
4 结 论
重型颅脑损伤发病迅猛、病情险恶、并发症多、病死率及致残率高，是当今颅脑损伤治疗的重点和难点。一站式救治重型颅脑损伤能最大限度整合基层医院医疗资源，充分发挥"绿色通道"的作用，进行争分夺秒的急救，维护好生命体征，积极术前准备，及时手术充分减压，清除血肿，规范的术后管理及恢复期治疗是成功救治重型颅脑损伤患者、降低死亡率、提高生存质量的关键。一站式救治重型颅脑损伤具有推广应用价值。
参考文献
[1] 万金中，袁先厚，丁 斌，等.伴双侧瞳孔散大颅脑损伤患者的救治经验[J].中国临床神经外科杂志，2003，8(2):115.
[2] 陈华文，祝 伟，李树生，等.重型颅脑损伤死亡危险因素的分析[J]，中国急诊医学杂志，2006，15(3):216.
[3] 于春泳，胥全宏，彭顺舟，等.急诊手术救治高海拔地区重型颅脑损伤40例临床分析[J].西南军医，2008，10(06)：41-42.
[4] 谭天林，贺 敏，冯光成，等.成都市新都区公立医疗机构卫生人力资源现状调查[J]，西南军医，2007，9(06)：110-113.
[5] 只达石，崔世民，张 赛.重型颅脑损伤救治规范[M].北京:人民卫生出版社，2002：65-70.
[6] 江基尧，朱 诚，罗其中.颅脑创伤临床救治指南[M].上海:第二军医大学出版社，2003：34.
[7] 王勇军，杜吉祥，刘宗惠.超早期立体定向手术治疗高龄高血压脑出血[J].中华神经外科杂志，1998，5.14(3)：172.
[8] 江基尧，李维平，徐 蔚，等.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究[J].中华神经外科杂志，2004，20(1)：37-40.
[9] 王建莉，金国良，俞学斌，等.分类和回归树分析预测闭合性重型颅脑损伤预后的研究[J].中华创伤杂志，2007，23(3)：167-170.
[10]许民辉，邹咏文.颅脑损伤的并发症及其处理[J].创伤外科杂志，2003，5(6):472-474.