骑跨阻挡式下肢骨牵引在治疗小儿发育性髋关节脱位中的应用

　　　　作者：李辉，胡跃，周进林，李坚

【摘要】 　　目的 探讨发育性髋关节脱位复位术前牵引的有效方法。方法 在治疗89例（105髋）发育性髋关节脱位过程中，术前均采用骑跨阻挡式下肢骨牵引，对内收肌挛缩者予内收肌切断。结果 本组89例中除2例（大龄患儿）因组织挛缩严重而牵引效果不满意外，余下87例、103髋经此法牵引7～14天后，摄片证实脱位股骨头均已下降至“H”形软骨连线（Hilgenreiner线）以下，达到髋臼水平，上方间隙接近正常；3例出现会阴阻挡部位皮肤破溃、湿疹；无1例发生牵引滑脱、压疮、神经麻痹。结论 在治疗DDH中，采用骑跨阻挡式下肢骨牵引、内收肌切断的方法，简单、易行，更加科学、合理，是一种有效实用的术前牵引方法。

【关键词】 发育性髋关节脱位；骑跨阻挡；骨牵引

　　小儿发育性髋关节脱位（Developmental dislocation of the hip，DDH）是小儿骨科中常见的疾病之一，我院从1996年1月到2007年12月通过各类手术方法治疗DDH 89例，术前均采用骑跨阻挡式下肢骨牵引，对于内收肌挛缩者予内收肌切断。疗效满意，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组89例、105髋，女性64例、76髋，男性25例、29髋，单侧73例、双侧16例。最小年龄1.5岁、最大年龄7岁，平均年龄3.2岁。牵引前摄骨盆平片示股骨头均在“H”形软骨连线（Hilgenreiner线）以上，最小上移1.6cm，最大上移3.9cm，平均上移2.7cm。

　　1.2 方法 在基础及硬膜外麻醉下，行患侧股骨髁上骨牵引，同时经皮内收肌切断后，将患儿置于牵引床上，两腿之间用垂直固定于床面，长20cm、直径4cm～6cm，周围用棉垫包裹的木柱阻挡，双下肢略外展，使会阴部骑跨于木柱之上，予下肢牵引。如为单髋脱位，患侧予2～6Kg（1Kg/岁）骨牵引，健侧予1～2.5Kg下肢皮牵引维持；如为双髋脱位，两侧同时予相同重量骨牵引（1Kg/岁）。牵引期间每日查看会阴皮肤情况，测量肢体长度及其感觉、运动变化情况，牵引第2d、第7～10d床旁摄X片。

　　2 结果
　　
　　本组89例，除2例（大龄患儿）因组织挛缩严重而牵引效果不满意外，余下87例、103髋经此法牵引7～14 d后，摄片证实脱位股骨头均已下降至“H”线以下，达到髋臼水平，上方间隙接近正常（股骨上端距“H”线之距离）；3例出现会阴阻挡部位皮肤破溃、湿疹；无1例发生牵引滑脱、压疮、神经麻痹。

　　3 讨论
　　
　　DDH患儿往往伴有股骨头上移及髋周软组织挛缩，复位后关节面压力增高，导致骨骺软骨周围血管阻塞而缺血，另外在过度屈髋、外展位，髋关节附近血管拉力增大，也影响了患髋的血液供应，致使股骨头复位后缺血性坏死。Salter认为术前牵引及内收肌切断能降低股骨头的坏死率，使股骨头坏死率由30%下降至15%。Gage报道，未牵引组股骨头坏死率为66.6%，而牵引组为28.6%～32.5%［1，2］。牵引使得挛缩的软组织松驰，从而使脱位的股骨头易于复位；内收肌切断可增加外展角度，提高复位的稳定性［3］，也可减轻穿行于其间的深动脉内侧支受压，改善股骨头的血循。
　　
　　术前牵引和术中股骨粗隆下截骨及股骨短缩截骨，虽然都能达到降低股骨头复位后并发症的发生，减轻股骨头和髋臼之间机械性压力的目的，但两者不能相互替代。充分的术前牵引使得手术操作和股骨头复位容易，而且在股骨短缩时使切除的股骨不致过长，既能避免术后再脱位和减轻肢体短缩，又能保持术后关节合适的松紧度，有利于术后功能锻炼。在治疗DDH过程中，有效的术前牵引、恬当的术式选择、准确的术中操作和术后系统的功能锻炼缺一不可。一直以来，有关介绍DDH术前牵引方法的文献较少，在怎样使牵引力更加直接有效地作用于患髋方面没有大的变化和改进，多是依靠自身重量和骨盆固定带等辅助作用来完成，往往效果不佳，造成卧床时间较长（3～4周），护理困难等诸多不便。
　　
　　我院通过术前骑跨阻挡式下肢骨牵引及内收肌切断在DDH治疗中的运用，有以下体会：(1)作用直接、牵引稳定。不仅解除了肌肉对骨牵引的干扰，还克服了患儿身体下移，位置移动减弱牵引力量的弊端。(2)牵引对抗作用加强，使得牵引时间由以住的3～4周，缩短到7～14天，提高了对患髋的牵引效果，尤其对双侧DDH患儿效果更明显，减少了长期卧床、脱钙、肌肉萎缩及对病儿身心健康的影响。(3)术中股骨头复位变得容易，减少了术后股骨头的坏死率。注意事项：(1)由于牵引作用较强，早期应注意牵引重量的调整，防止过度、过快牵引导致股部神经、血管受损，早期应将股骨头下移控制在每日2mm为宜。(2)防止会阴部皮肤破溃、湿疹。多是由于牵引早期会阴部护理不好，阻挡物过硬引起，通过便后清洗，及时更换尿布，涂抹爽身粉，阻挡木柱周围包裹棉垫等方法保持会阴清洁、干燥，避免直接受压等措施，以上情况可预防。(3)本组病例均采用股骨髁上骨牵引。力量通过股骨干直接、集中地作用于患髋及其周围挛缩的组织，避免了长时间胫骨结节牵引或胫骨中上1/3处胫骨干牵引而造成的骨骺损伤，及患侧膝关节松驰。
　　
　　综上所述，我们认为在治疗DDH中，采用骑跨阻挡式下肢骨牵引、内收肌切断的方法，简单、易行，更加科学、合理，是一种有效实用的术前牵引方法，值得推广应用。

参考文献