出血坏死性胰腺炎护理体会

【关键词】 胰腺炎；护理

急性胰腺炎是由于多种原因导致胰腺分泌的消化酶被激活后对胰腺本身产生自身消化而发生的炎症，是外科常见的急腹症。其中出血坏死性胰腺炎占急性胰腺炎的5%～16%，病情严重，并发症发生率高，死亡率在20%～30%左右，有的病程可达数月［1］。出血性坏死性胰腺炎治疗多采取个体化治疗方案，治疗过程中，生命体征监测，各种管道护理，出入量的记录，预防霉菌感染和二重感染等护理工作尤显重要。护理处置及时到位，并发症早发现、早报告可以降低死亡率。我院2006年12月至2007年12月，共收治出血坏死性胰腺炎176例，经过精心治疗， 174例治疗愈出院，占98.9 %，现将护理体会介绍如下。

　　1 急性反应期护理重点

　　急性反应期为发病的初始阶段，一般在10～14d左右，此阶段临床上除了胰腺局部炎症表现外，最主要的是出现全身炎症反应综合症（SIRS），SIRS是机体的一种保护性反应，但反应过度，最终可导致多器官功能障碍综合征（MODS）。此期治疗重点是维持机体内环境的稳定，减轻炎症反应和保护重要脏器功能，护理重点主要是监测生命体征和水电解质紊乱。

　　1.1 体温的监测和处理

　　急性反应期体温多高于38℃或 低于36℃。176例病人中169例患者体温高于38℃，其中63例体温达39.5℃以上。治疗上除用药物降温外，护理工作主要运用酒精擦浴，冰袋降温，其中54例在3～12h内体温下降至38～38.5℃；4例高热不退，向医生汇报后，运用水浴、激素后体温下降；5例突发寒颤、高热，考虑系输液反应，改换液体，运用糖皮激素，肌注非那根、酒精擦浴，安乃静滴鼻等治疗后体温降至38.5℃以下。病人体温持续达39.5℃以上，往往预示不良，22例死亡患者体温均达39.5℃以上，应用各种药物和物理降温后体温均不降。

　　1.2 心电监测和水电解质紊乱的监测及护理

　　急性反应期，绝大多数病人心率＞100次/min，心电监测尤显重要。176例患者46例在入院后心率＞120次/min，其中23例心率＞140次/min。将心电监测结果向医生汇报后，缓慢静脉注射西地兰，16例心率降至100次/min，若心率持续＞140次/min，往往预示预后不良，病人有MODS发生 ，因而心律的监测结果必须准确记录，及时汇报。重症胰腺炎病人绝大多数都要置胃管，禁食时间7～20d不等，预防水、电解质紊乱是初期治疗的重点之一，而心电监测中，低钾的心电图主要表现为S-T段降低，QT间期延长和U波出现。而心电图改变往往比血液监测准确及时，若发现有低钾心电图改变，在重症记录中应详细记录，及时向医生汇报。

　　1.3 呼吸及氧饱和度的监测

　　由于重症胰腺炎患者80%会出现肠麻痹，40%患者出现血性腹水，腹腔压力增高，抬高膈肌，影响呼吸功能。且SIRS期，部分患者磷酯酶A激活，进入循环系统可破坏肺泡表面的卵磷质导致急性呼吸窘迫综合征。严密监测呼吸次数，呼吸方式及血氧饱和度，往往能及早发现MODS的发生。176例患者中，58例呼吸次数大于35次/min，呼吸浅快14例，呈叹气样呼吸24例。28例行气管插管，其中12例经呼吸机辅助呼吸后，氧饱和度上升至90%以上，2例长期氧饱度低于85%以下，12～36h后死亡。

　　2 各种管道的正确维护及准确记录出入量，是预防并发症，治疗成功的主要因素

　　重症胰腺炎在治疗中多采取个体化治疗方案，根据病因而选择不同的治疗方式。但绝大多数患者都要置胃管，尿管，颈内或锁骨下静脉置管，肠内营养管， EST术中置鼻胆管，少数病人手术后胰周小网膜孔，盆腔内置入血浆管。而各种管道有不同的用途，引流管引流物不同，其护理重点有所差异。

　　2.1 颈内和锁骨下静脉置管的护理

　　重症胰腺病人早期均处于禁食状态，早期进行全胃肠外营养有利于疾病的恢复，且能保证患者有活动空间，避免长期静卧后导致坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮发生，且能连续监测中心静脉压、血容量和输液量是否充足。本组病人，76例行锁骨下静脉置管，16例行颈内静脉置管。静脉置管的护理重点：一是保证穿刺部位的清洁，防止因穿刺部位带入细菌而发生感染，所以每天必须换药一次；二是静脉内置管后输液往往是配置在三升袋内，脂肪乳等易堵塞硅胶管，因而每日输液后必须用0.4%枸椽酸钠生理盐水3～5ml冲洗管腔，且用肝素钠封闭。三是在早期置管后，若滴注不畅时，宜用急速负压抽吸硅胶管，不宜用力推注液体，以免硅胶管内血凝块冲入血管内形成血栓［2］。四是早期密切观察病人有无呼吸困难，因为锁骨下静脉穿刺易发生气胸。本组3例患者在置管后30分钟出现呼吸困难，呼吸急促，护理人员及时发现，向医生汇报后行胸穿抽气后病情缓解。

　　2.2 胃管和尿管的观察和护理

　　2.2.1 胃管的护理

　　胃管的置入在重症胰腺炎病人的治疗中尤显重要，持续胃肠减压主要作用是：引流出胃液，减少胃内容物入十二指肠后刺激胰酶的分泌，保持胰腺静息。且胃管内可注入大黄液、中药药汤，让患者导泻，促进肠道毒素排出。部分患者因应激而发生急性胃粘膜出血，可在胃管内注入肾上腺素冰盐水或凝血酶，止血效果明显。因而胃管的护理重点：一是保持胃管通畅，每日用生理盐水冲洗胃管2～3次，每次40～60ml，冲洗后要及时抽出冲洗液；二是胃管内注药后要夹管30min，保证药物进入肠道后吸收，防止药物注入后被引流出。三是要密切观察引流液的颜色、量、性质。若引流物为暗红色血性物或者是咖啡样物，每小时量＞200ml，说明有急性胃粘膜出血发生，应立即向医生汇报。要正确记录胃管引流量，为医生补液、补充血制品等提供可靠的依据。四是长期置胃管，患者贲门和幽门松驰，胆汁易返流入胃内或食道，因而要保持患者半卧位，防止返流性食道炎或胆汁性胃炎导致患者剧烈呕吐。

　　2.2.2 尿管的护理

　　重症胰腺炎30%～40%早期发生急性肾功能衰竭，主要表现为尿少，尿量少于20ml/h。因而置入尿管后尿液量的记录为患者有MODS发生的提供有力依据。在尿管护理上，一是准确记录尿液量和颜色，尿量少于20ml/h，提示有急性肾功衰，尿液颜色呈金黄色往往提示有胆道梗阻。二是防止泌尿道感染，置入尿管后应每日用300～400ml呋喃西林液冲洗膀胱，最好是滴注，且夹管30min，保证药物达到灭菌目的。三是要定时排放尿液，保持膀胱充盈，防止拨除尿管后膀胱收缩无力而出现尿潴留。

　　2.3 肠内营养管和鼻胆管的护理

　　176例病人，96例因胆道结石或胆道蛔虫引起梗阻，胆道细菌逆行胰管导致重症胰腺炎，42例患者行EST，置入鼻胆管引流。鼻胆管护理重点保持通畅，冲洗鼻胆管应用抗生素（我们常用甲硝唑液），达到冲洗和抗炎作用。63例病人在胃镜下置入肠内营养管，滴入安素等营养液。肠内营养管在胃镜下置入至treez韧带附近，因置管后幽门松驰，胆汁返流引起呕吐，3例营养管被呕入胃内后重新在胃镜下置入。营养管的护理重点：一是滴注液的速度不能过快，10ml/min最适宜，过快后易引起肠道不适，病人出现呕吐。二是滴注营养液时患者最好右侧半卧位，这样营养液能顺利进入空肠，防止返流。三是滴注液须保持适当的温度，37℃最为适宜。过热，易引起肠粘膜灼伤，过冷易导致肠痉挛。冬天可在滴注管上置入保温袋或滴注瓶周用温水袋保温。

　　2.4 血浆引流管的护理重点

　　胰腺坏死并感染，胰周假性囊肿＞6cm，胰腺脓肿等需要手术治疗，手术目的清除胰腺内、外已感染的坏死组织，引流小网膜囊及腹膜后毒性物质及渗出液。手术清除坏死组织及脓肿后往往在胰腺上下缘，温氏孔，盆腔内置入多根血浆引流管。血浆引流管护理重点在于保持引流管的通畅，因坏死组织易堵塞管腔，因而每日应用甲硝唑液冲洗引流管。要正确记录引流物的性质，早期引流物多为血性腹水，为胰腺或胰周小血管被腐蚀出血引起，后期胰周感染多为脓性物。要注意更换引流袋，2d更换1次，防止逆性感染。

　　3 预防霉菌感染和二重感染的护理要点

　　重症胰腺炎因长期禁食，肠道粘膜水肿，肠道屏障作用降低，易发生菌群移位，且大剂量抗感染药物的运用，长期卧床，置入多种管道更易并发霉菌感染或二重感染。护理重点：一是必须保持口腔清洁，每日行口腔护理2～3次。二是定时翻身、拍背，帮助病人排痰，防止坠积性肺炎发生。三是要严格无菌操作，冲洗各种管腔时，管腔口必须消毒，按各管腔引流或注入物不同采用不同抗生素冲洗。四是勤换引流袋，腹腔引流袋每2d更换一次，防止逆行感染。五是病人全身清洁，每1～2d给病人用热毛巾擦澡一次，保持全身清洁，且每天更换床单或被单，特别是感染期病人尤为重要。本组病例中1例患者在入院后32天发生绿脓杆菌感染，出现扁桃体坏死脱落大出血，各穿刺部位出现局部脓肿。

　　4 恰当的心理护理和高度责任心，是保证病人情绪稳定，积极配合治疗的有力措施

　　由于重症胰腺炎病死率高，病情凶险，且住院时间长，心理护理在治疗中占有重要地位。重症胰腺炎病人置管或注入各种药物及营养液较多，在操作上要仔细，在静脉穿刺时一针见血，避免反复穿刺给病人带来痛苦，且易诱发感染，后期输液找不到血管等弊病。在心理护理上要安慰病人，淡化重症胰腺炎的凶险性，鼓励病人积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。在病人出现烦燥，睡眠困难时，要多与病人谈心，找出症结，对症下药，作出合理解释，消除病人恐惧心理。通过拉家常，让病人收听轻音乐等措施，保持病人心情舒畅。对长期住院患者，在生活上要予以照顾，特别是在后期进食后，要监督家属配制的各种饮食，保证饮食的量和质。

　　5 微笑服务，防止医疗纠纷的发生

　　由于重症胰腺炎病死率高，病情极易恶变，一部分患者入院时意识清醒，但在极短时间内出现病情急变而死亡，家属心理往往不能承受。因而护理人员要作好解释工作，要向家属交代病情凶险性，对家属提出的问题要及时回答，对家属的合理要求要积极解决。在病人死亡后，要积极配合家属行尸体料理，要尊重当地的风俗习惯，不说忌语，不做忌事，防止医疗纠纷发生。

参考文献