【关键词】 重型颅脑损伤；高血糖；护理
重型颅脑损伤急性期因强烈应激反应或下丘脑、脑干损伤等因素引起血糖升高，严重影响颅脑损伤病人的预后。血糖在伤后即升高，12～24小时左右达高峰，持续数小时或数天后降至正常范围［１］。颅脑损伤后血糖升高是由于机体下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴和交感-肾上腺髓质系统的激活，引起许多相关激素和神经递质的变化而表现血糖升高［2］。创伤后应激血胰岛素显著降低，组织细胞上皮的胰岛素受体数目减少导致高血糖［3］。另外应激反应也使血中儿茶酚胺和胰岛素比值增加，内源性糖的生成也增加。胰岛素强化治疗是控制应激性高血糖简单而有效的手段，可以防止高血糖对中枢神经的进一步损害。胰岛素作为体内促进合成激素还能纠正创伤后的高分解代谢状态和负氮平衡，增加骨骼肌重量［4］，提高机体免疫力，减少感染的发生，改善机体的能量代谢，提高生存质量。
1 临床资料
近两年我院收治重型颅脑损伤病人96例，年龄18～72岁（18岁以下未录入），平均42岁。其中男性62例，女性34例。伤前均无糖尿病史。损伤类型：单纯脑挫裂伤23例，脑挫裂伤合并颅内血肿36例，单纯硬膜外或硬膜下血肿26例，原发性脑干损伤7例，弥漫性轴索损伤并广泛蛛网膜下腔出血、严重脑肿胀4例。病人入院后即测血糖，空腹血糖在3.9～6.1mmol/L时，遵医嘱用中和量胰岛素。＞ 6.1mmol/L时增加胰岛素泵入，起始量2u/h。血糖＞12mmol/L起始量4u/h。泵入过程中监测血糖，一般使用7～14天，停用前应逐渐减量。血糖值＜3.9mmol/L 停用，＜3.5mmol/L时立即静注5%GS并继续监测血糖。本组病人血糖值7.3～36mmol/L.强化胰岛素治疗后77例控制良好。19例控制不良，血糖在11.1～28.9mmol/L，并发肺部感染34例，颅内感染2例，泌尿系感染3例。
2 护 理
2.1 密切观察病情，积极治疗原发病，消除应激原 重型颅脑损伤病情重笃，复杂多变。密切观察意识、瞳孔、生命体征，每0.5～1小时1次并记录动态变化。监测颅内压，输液应用脱水剂，控制液体出入量。烦躁不安病人适当制动， 必要时泵入安定、力月西等。保持呼吸道通畅，吸氧。每小时听诊肺部呼吸音1次，实行定时胸部理疗。保持大小便通畅，去除一切引起颅内压增高的因素。早期预防、早期发现脑疝先兆症状，及时解决脑中线移位带来的脑损伤。有研究表明，1周后持续高血糖的患者同颅脑损伤本身有关。这部分患者病灶以中线为主或中线结构偏移明显，有些虽经手术治疗，中线结构有部分回移，但由于中线结构的受压、缺血时间长及术后中线复移过程中中线结构受损伤，特别是下丘脑。另外1周后伤者常由于原发病较重，昏迷深而出现继发肺部感染，刺激交感神经和丘脑、脑垂体，使胰高血糖素和胰岛素比值增加。造成糖原异常消耗，糖利用障碍，胰岛素抵抗，内生糖大大增加［５］。这些是产生持续高血糖的关键因素。所以早发现、早控制或解除中线结构的损害，是改善血糖控制难度，提高抢救成功率的重要措施。
2.2 准确动态监测血糖，正确及时处理高血糖
重型颅脑损伤均有程度不一的高血糖， 24小时内血糖值高低有助于判断颅脑损伤的程度。给临床提供重要参考依据。1周后难以用药物控制的高血糖对患者预后构成威胁［6］。通过血糖控制与否判断脑损伤病情是否好转。动态监测和控制血糖至关重要。胰岛素的使用越早越好。入院首次血糖后即胰岛素泵入进行强化治疗，阻断高血糖所引起的机体损害。并运用APACHEII评分个体化指导胰岛素用量。评分越高血糖监测越频。个别患者需要每0.5～1小时测1次，评分越高胰岛素用量越大，胰岛素和糖的比例1u：6g～1u：1g；评分越高胰岛素使用时间越长，为1天～1个月。一般使用7～14天。停用前应逐渐减量。本组52例病人血糖4mmol/L者伤后早期使用平衡盐、林格氏液、等渗盐液（严格控制液体中糖的输入），严密监测血糖，及时调整胰岛素用量，使血糖得到控制。
2.3 营养支持护理
重型颅脑损伤急性期处于昏迷状态，均采用鼻饲法，每日鼻饲流质食物。食物品种为匀浆膳、混和奶或能全力。为避免血糖波动均给营养泵匀速泵入。并密切观察病人有无腹胀、腹痛、腹泻等不适。运用APACHEII评分指导病人总热量。评分越高，重型颅脑损伤急性期总热量的补充应比公式计算值偏少。15～25分时，补充公式计算值总热量的90%；25分时，补充公式计算值总热量的70%～80%为宜；糖占总热量的比例可调整为40%左右［7］。应用影响血糖浓度的药物时注意用药剂量和间隔时间与血糖变化关系。增加非糖类供能如氨基酸、白蛋白、脂肪乳。增加蔬菜水果汁的摄入量。使血糖的调控更为平稳。本组好转率较高，为及时处理和控制高血糖的结果。
2.4 重视低血糖的防治
重型颅脑损伤病人应激高血糖危害大是临床医生关注的重点。但勿忽视血糖过低造成脑缺糖后更加严重而持久的损害。本组2例出现低血糖反应，出现出冷汗、手抖、躁动不安、呼吸浅快、血压下降、脉搏快而弱，SpO2下降。快速测血糖均低于3.0mmol/L，立即停用胰岛素。遵医嘱静注50%GS50ml，症状缓解。分析原因，胰岛素用量过大或病情稳定之后未及时减量。颅脑损伤低血糖超过6小时，会加重脑缺血缺氧，脑水肿等恶性循环的过程。因此使用胰岛素过程中严密观察病情。出现低血糖征象，应立即停用胰岛素，纠正低血糖，阻断脑缺糖引起的损害。
2.5 警惕高渗性昏迷的发生
重型颅脑损伤病人应激性高血糖与近期预后呈负相关。入院时血糖无明显增高，经控制后忽视监测。部分病人随病情恶化血糖再度升高或发生迟发性高血糖。出现皮肤干燥，眼球凹陷，震颤，舌干唇裂，局限性或全身性癫痫样抽搐，进行性意识障碍至昏迷等脱水和神经系统症状。化验检查血糖高，但没有明显的酮症酸中毒等特点。立即通知医生。护理人员在观察病情时发现有不明原因的意识障碍加重或伴有局限性发作的癫痫样抽搐，同时伴脱水症状时，应高度警惕高渗性昏迷的发生。急复查血生化全套。以便于早发现早治疗。
2.6 感染的护理
本组病人肺部感染34例，颅内感染2例，泌尿系感染3例。其中颅内感染死亡1例，肺部感染死亡2例，自动放弃治疗3例，其余病人感染控制良好。重型颅脑损伤病情危重，加上应激性高血糖，病人免疫力下降，感染发生率高。感染本身又可以作为应激原刺激加重高血糖，从而造成恶性循环。护理针对肺部、颅内、泌尿系感染情况，观察体温、血常规、脑脊液、尿液改变。早期做好呼吸道管理，病室环境达标，保持呼吸道通畅。及时清除口鼻呼吸道呕吐物、血凝块，头偏一侧，抬高床头45°，防止反流误吸。加强肺部理疗，勤做肺部呼吸音听诊，刺激病人咽喉部促使咳嗽，咳痰，人工气道者严格及时无菌吸痰。吸痰管一用一更换。观察痰色、量、质。早做痰培养+药敏，有效治疗控制感染。重视医护人员手卫生，防止交叉感染。脑脊液漏的病人及时清理耳鼻血液，用无菌棉球吸附，勿挖填塞。防止逆行感染。
保持各管道通畅，更换引流盒（袋）时严格无菌操作，正确处理引流盒位置，防止逆流。如脑室引流管高出侧脑室15cm～20cm。尿袋勿高出耻骨联合，观察引流液质、量、色。定期常规化验检查。如出现体温升高、剧烈头痛、呕吐及脑膜刺激征等征象时，行脑脊液培养+药敏，遵医嘱给予抗生素。拔管先夹闭管，拔后观察意识、瞳孔、生命体征。保持敷料清洁干燥。留置尿管者定时放尿。多饮水，每日尿量达1500～2000ml以达到内冲洗作用。必要时膀胱冲洗。减少感染发生。
3 体 会
本组96例重型颅脑损伤并高血糖反应的患者通过实行严密的病情观察及时中断引起中线结构损害的因素；准确动态监测血糖；胰岛素强化治疗。运用APACHEII评分对胰岛素应用及营养支持的个体化指导，加强胰岛素应用中的观察和护理。高度警惕高渗性昏迷，低血糖反应。感染的预防，有效减少了重型颅脑损伤的并发症，降低了病死率，改善了患者的预后。
参考文献
［１］Song EC，Chu K，Jeong SW.et al.Hypenglycemia exacerbates brain edema and perihe matomal cell death after intracerebral hemorrhage ［Ｊ］.Stroke，2003.34（9）：2215～2220.
［2］王晓梅，宿英英.重型颅脑损伤的神经内分泌研究进展［Ｊ］.中国急救医学，2004，24（7）：501～503.
［3］龚德生，孔云龙，邵耐远等.颅脑损伤后血清垂体前叶激素，甲状腺激素水平的变化及意义［Ｊ］.中华创伤杂志，2000，16（1）：321.
［4］赵晓东，孟海东，姚咏明等.严重创伤患者早期胰岛素泵强化治疗对血清炎症介质水平的影响［Ｊ］.中国危重病急救医学，2005，17（7）:406～408.
［5］美德波，韩仲岩.胰岛素甘露醇联合治疗脑栓塞疗效观察［Ｊ］.中华神经精神科杂志，1993，2(6):84.
［6］杜启明，刘成辉，关国梁.重型颅脑损伤患者血糖变化与预后关系［Ｊ］.实用医学杂志，2007，23（2）:246～247.
［7］刘红丽，卓友光，潘朝勇等.APACHEII评分对重型颅脑损伤患者进行个体化营养支持治疗的研究［Ｊ］.中国医师进修杂志，2007，30(2):54～56.