【摘要】 本文介绍了影响肠造口夫妻性生活的相关因素和护理干预方面的新进展。
【关键词】 肠造口；夫妻性生活；影响因素；护理
肠造口是一种不得已而为之的常见的外科治疗手段，其方法是将肠腔与外界直接相通，临床上分回肠造口、结肠造口、单腔造口、双腔造口等。目前我国每年大约有10万人需行永久性肠造口术，而其中有40%的病人术后出现性功能障碍［1］。随着现代医学模式的改变和人们对生活质量要求的提高，这一问题已引起人们重视，而近年来国内外有关专家对这类患者的性生活质量进行了大量研究，现就影响因素及护理进展综述如下。
1 肠造口患者的夫妻性生活质量现状
在我国，由于国情的影响，目前很少对肠造口患者随访其夫妻性生活状况，因此对这类患者夫妻性生活状况的测评大多在调查研究其生活质量中隐约提到。在国外，众多研究通过对不同国家、地区的肠造口患者的大量调查及与正常人群的性生活质量的对比分析，惊奇地发现肠造口患者的性生活质量比正常人低很多。在陈增蓉等［2］生存质量15个因子得分情况表中发现这类患者的性功能得分仅有48.78±2.54，是所有得分情况中最低的，但比较各国肠造口患者的性生活质量分值，结果表明日本的肠造口患者的性生活质量分值明显高于其他国家，其次是欧美，而我国在这方面还未引起较高的重视。为了提高肠造口患者的夫妻性生活质量，首先要了解其影响因素，才能采取相应的干预措施。
2 影响因素
2.1 一般因素
2.1.1 年龄因素
手术时病人年龄越大，术后性功能障碍发生率越高。何建苗等［3］调查表明:年龄小于40岁者性功能障碍为37.5%，40～59岁为60.4%，大于60岁为95.7%。而Yeager等［4］报道20例年龄&<50岁患者行M iles术，其阳痿发生率为15%，由此可见年龄是影响术后性功能功能障碍的重要因素之一，这是由于随着年龄的增长性功能逐步减退，手术创伤对老年患者心理生理机能影响较大，常使性功能完全停止。另外老年患者常合并有前列腺肥大、尿路感染，这就加重了其性功能障碍。
2.1.2 性别因素
根据调查发现肠造口患者大多数都有性功能障碍，而性功能障碍主要见于男性，表现为勃起和射精障碍。另外，还可见性欲降低、性生活减少和性快感消失。而女性性功能障碍报道较少，主要为性快感消失、性交困难和性生活停止［5］。
2.2 治疗因素
2.2.1 手术方式
手术方式也是影响肠造口患者夫妻性生活的重要因素之一。其中保留肛门括约肌手术术后性功能障碍发生率明显低于Miles手术。Lamonica等［6］报道M iles术后性功能减退为75% ，Dixon术后性功能减退为45 %。何建苗等［3］ 调查结果显示：M iles术后性功能障碍为80.5%，Dixon术后性功能障碍55.3%，近来新的手术方式如腹腔镜直肠癌根治术，据调查发现这种手术方式术后性功能障碍为0%［7］。
2.2.2 神经损伤
正常人的性功能受交感、副交感和脊神经的控制。直肠癌术后性功能障碍是术中损伤盆腔植物神经所致。与性功能有关的神经有属交感神经的骶前神经(射精神经)、属副交感神经的盆神经(勃起神经)及属躯体神经的阴部神经。交感神经纤维沿腹主动脉壁下行至左右骼总动脉分叉处形成骶前神经，其纤维向下越过骶骨岬分为左右两支达盆腔，延入直肠两侧，与骶部的副交感神经汇合组成盆丛。由于骶前神经位居中央且行经较长，故在行腹主动脉及骼血管周围脂肪、淋巴结清扫时极易损伤该神经，引起射精障碍［8］。副交感神经起源于脊髓骶2～4的内脏传入纤维，由相应骶孔发出，在两侧盆壁与下腹下神经形成盆丛，沿直肠两侧走行，支配前列腺、阴茎血管和海绵体组织的平滑肌，控制阴茎勃起组织，在术中牵拉切断直肠及侧韧带过程中容易损伤这些纤维造成勃起功能障碍。而阴部神经受损则会使患者性快感减弱或者消失。而女性性器官的生理活动也是由盆腔神经丛支配的，由于手术中广泛切除盆侧壁组织，难免损伤位于双侧直肠侧韧带内的骨盆神经丛，而且肛门直肠切除后，会阴部疤痕挛缩可导致子宫变位，阴道畸形，性生活时产生牵拉性疼痛［9］。
2.2.3 血管损伤
直肠的动脉供应有直肠上动脉、直肠中动脉和直肠下动脉以及骶正中动脉。其中直肠上动脉源自肠系膜下动脉，下降到直肠上段后壁。在为直肠后壁供血的同时，它分叉并发出左右两支至直肠中段的侧壁，向下至齿状线。直肠中动脉的主干位于直肠颈部下方，由髂内动脉发出，故在做肠造口手术时极可能会损伤直肠中动脉，但在女性，直肠中动脉常常缺如，所以血管损伤对女性的性生活影响不是很大。而在男性，直肠中动脉主要为直肠肌层和前列腺供血，因此血管损伤对男性患者术后性生活影响较大。
2.2.4 盆腔淋巴结清扫的范围大小
据调查直肠癌患者实行完全的上方及侧方淋巴结廓清后，男性的性功能会完全丧失，对女性的性功能有较小的影响。横滨市立大学第二外科实行扩大淋巴结根治术治疗的低位直肠癌病例，100%发生射精及勃起障碍，而高位直肠癌施行前切除病例，射精障碍为91.7%，勃起障碍仅为25%［10］，这是由于淋巴结清扫的范围越大，自主神经损伤的机会也越多，现今在直肠癌术前采用放射治疗，可使淋巴结清扫的范围缩小，因此使用这种治疗方法可减少性功能障碍发生率［11］。
2.3 社会心理因素
2.3.1 心理因素
随着现代医学模式的改变，人们越来越重视“心与身的关系”［12］，这一观念提出身体的疾患会导致患者心理上的疾患，因此肠造口患者一般会有一些心里上的不良反应：（1）自卑反应：术后很长一段时间，病人在过夫妻性生活的过程中会出现漏气、漏粪水、污染床单的现象，患者会失望，认为自己是残废，不能过正常人的夫妻性生活，自卑心理由此产生。因此患者不愿意过夫妻生活，甚至不愿意与伴侣有身体上的接触。（2）焦虑：这些情绪得不到及时解除，持续时间过长，容易造成抑郁心理，导致性生活障碍［13］。（3）恐惧心理：肠造口一般位于患者中下腹，因此患者会在过夫妻生活时害怕伴侣看见自己丑陋的造口，而对过性生活产生排斥和恐惧的心理［14］。（4）抑郁是术后常见反应之一，主要与手术给患者带来的压力和绝望的心理有关，如果术后患者的焦虑、恐惧情绪得不到及时解除，持续时间过长，就容易造成抑郁心理，而且由于排便的改变，病人的自尊受到巨大的冲击，担心失去正常的工作、生活和学习，担心遭到同事和家人的嫌弃，对日常的社交活动出现明显的回避和退缩，对以后的工作和生活失去信心表现为行为退缩，兴趣减退等，严重者往往导致无助、绝望情绪，有时产生自杀行为［15］，这也就大大降低了这类患者的性生活质量。（5）悲观绝望心理：许多人担心术后无法很好地自理造口，认为将给家庭、子女带来麻烦和不便，自觉生存无价值，表现为悲观甚至绝望［13］，因此可以出现拒绝和配偶发生性关系的可能。
2.3.2 家庭社会的支持力度
病人术后仍受癌肿复发的威胁，情绪低落，甚至悲观厌世，此时若缺乏配偶及亲友的支持、理解及医护人员正确的康复指导，可能导致部分病人出现心理性性功能障碍。另外，配偶拒绝或勉强与病人发生性行为也加重了病人自卑心理［16］。
3 肠造口患者夫妻性生活的护理进展
3.1 心理护理
3.1.1 患者的心理护理
对肠造口患者实施心理护理，要根据其心理特征进行分析，善于利用患者积极的心理状态引导患者回归到正常人的生活中来。对焦虑恐惧者要积极消除其恐惧心理，让患者正确认识身体形态的改变，及时将有关信息告之患者，做好家属及社会工作，以进一步得到家庭、社会的理解、同情和支持，让患者在社会大家庭中的自尊需求得到满足。对悲观患者要积极鼓励，帮助其对疾病预后持较乐观的期盼，消除过度的情绪反应，重建心理平衡，比如可以请疾病恢复较好的患者（造口访问者）以自己亲身经历与接受访问的患者沟通、交流，互相学习，这些造口访问者的出现，对造口患者重建自信，努力克服造口康复中的一些困难，是十分有用的［17］。近年来造口治疗师的出现又给这些患者带来了福音，通过造口治疗师(Enterostomal Therapist，ET)［18］ 的帮助，对患者进行有针对性的护理指导（包括夫妻性生活方面的指导等），并在病人出院后通过电话、造口门诊、举办造口联谊会等方式对造口患者进行随访，让患者感受到他们没有被社会抛弃，从而积极乐观的生活。
3.1.2 配偶的心理疏导
配偶应当理解、体谅患者，避免心理因素影响性生活的质量，不嫌弃患者，不怕麻烦。除此之外，还要及时与患者及其配偶讨论提高性生活质量的方式、方法，并提供相应的指导，如性生活时使用造口栓［19］、迷你造口袋等，让患者感受到更多的家庭内支持［20］，同时在患者面前保持良好的情绪，以积极乐观健康的生活态度感染患者，以促进性生活的协调。
3.2 饮食指导
进食粗纤维或不易消化的事物时要切碎或剁成末，而且应该少量多次，以免引起腹疼或腹泻，给性生活带来不便。同时注意饮食的卫生，忌进生、冷、硬、辛辣等刺激性食物，最重要的是应避免进食易产气或气味大的食物，如洋葱、韭菜等。还有进食速度不宜过快，应闭口咀嚼，吞咽实物时避免说话，以减少造口过多排气，给性生活创造良好的自身环境［20］。
3.3 造口的自我护理
进行性生活时保持造口周围皮肤清洁干操是非常必要的。因此指导患者定时排便很重要，患者可在晚上临睡前或早上起床后定时刺激排便，或是人为地清除大便，也可腹部按摩或每日清晨喝一杯凉开水，甚至用手指轻轻插入造口刺激肠蠕动促使排便。或者进行结肠灌洗以延长排便时间，因为灌洗后患者一般在24～48 h内无大便排除，因此无需用造口袋，只要在造口处放一块纱布或棉球即可。也可使用结肠造口栓，这种栓子不仅对造口有节制作用，而且能减轻肠胀，祛除异味。如果不能除去异味，可以指导患者用适量香水除掉异味为夫妻的性生活创造宽松的环境和良好的氛围。
3.4 性生活指导
3.4.1 配偶的理解和配合
配偶的理解和配合对患者身心康复至关重要，因此在做好患者心理护理的同时，也要做好其配偶的心理指导，与病人及家属交流，让其了解直肠癌的治疗及手术方式，并不意味着性生活的终结，消除病人及家属的错误认识，如认为手术后性功能不可能恢复、性交可以引起癌症复发等［21］，同时让病人及配偶建立正确的性爱观，即使不能正常性交，拥抱接触、抚摸、相互亲吻也是表达情爱的重要方式，并引导他(她)们给患者情感上的支持，以积极、乐观、健康的生活态度感染患者［22］。然后指导患者家属在进行性生活时将病人的注意力转移到自身保留的性特征上，包括面孔、性器官及体形等，以清除病人的自卑感和不完整感［22］。在出院时医护人员应该告诉患者及配偶，只要身体体力己恢复，就可过正常的性生活。性交前要先更换干净造口袋，同时检查造口袋是否密闭，有无渗漏，以减少对配偶的刺激。
3.4.2 夫妻间性问题的探讨
国人受封建意识束缚几千年，一直把性当成人之最大的隐私，很难登堂成为讨论的话题。然而夫妻性生活却是夫妻生活中较为重要的一部分。夫妻性生活，其本身就是男女声二重唱，世界上再也没有什么事情需要像它这样密切合作。要合作得好，必需要有交流，有沟通，这是性和谐的必备条件。因此首先应该指导患者与伴侣选择合适的时间和场所来进行性问题的交流，如性生活过程中，包括前奏和结束后，这时最具讨论此问题的欢娱气氛。其次建议患者夫妻之间多讨论性感受，在性生活过程中或刚刚结束之后，作为丈夫应该主动与妻子交流性感受，把自己最满意的感受告诉妻子，特别是妻子的哪些做法使自己欢愉。哪些做法是自己最想得到的，都让妻子知道。女性最需要心理的满足，更重视感情的需要。因此，丈夫应该赞美、欣赏妻子，不仅在性生活过程中如此，就是在性生活的准备阶段，乃至性生活结束之后，多赞美妻子，会使她得到心理上的满足。房事过程中的赞美，甚至有助于妻子达到性高潮。当然，妻子也应如此多赞美自己的丈夫。然后是讨论性技巧，由于男子性生活开放程度大于女性，看过性知识方面的书或文章也多于女性。所以，在帮助妻子掌握一此性技巧方面，应负有更多的责任，这也是达到夫妻性生活和谐所不可缺少的。当然，这方面也是夫妻协商，取得共识，不可强加于妻子。不少妻子在这方面偏于保守，不愿意改变原有的性生活模式。因此，丈夫应更耐心些，适当地引导妻子，破除传统的旧观念，如变换性交的体位，增加刺激性敏能障碍都可以在爱人的体谅与帮助下治愈。夫妻之间关于性的讨论，是夫妻性生活和谐的需要，也是性文明的标志，通过这种方式可使肠造口患者的夫妻性生活更融洽［23］。
3.4.3 性交体位的指导
有许多患者由于造口及手术疤痕影响性生活者可通过改变位置，协商选择合适的性交体位。而性交体位的种类很多，根据夫妻双方的特点、习惯、满足方式而有所翻新，可有近百种之多。对女性肠造口患者可以采用（1）女后位势：从女性背侧臀部方向插人阴道进行性交。（2）男站位势：女性跪位于矮床边上，男性站立于地上进行性交。对于男性患者可以采用（1）女站位势：男性坐于床边或椅上，女性站立进行性交(包括男女双方站位)。（2）女坐位势：女性坐或卧位，男性站立进行性交。（3）女上位势：男仰卧位，女在上俯卧位进行性交［24］。这些方式既可避免造口受压，更促进了性生活的协调。而对单身和已经离婚的患者，可提示他们用手淫或者用特殊的性保健器具等方式成为术后暂时或永久性的性交替代方式［25］。
4 小 结
综上所述， 性生活是一种充沛的力量，家庭的润滑剂和生命力，持续夫妻的整个生命周期。但肠造口在夫妻性生活中对患者及配偶均产生不良的视觉及心理影响，因此这类患者的性生活质量较低。随着医学的进步和人们生活水平的提高，肠造口患者生存年限在逐年增加，不可避免的这类患者对生活质量的要求也会不断增加（其中包括正常的夫妻性生活质量），但是如何关心和帮助这类患者提高性生活质量，保持良好的心态回归社会，积极地工作和生活是当前护理中值得探讨和研究的问题。
参考文献
［１］刘敏，向佳梅，刘作金.女性直肠癌Miles手术病人早期性功能障碍的护理［Ｊ］.护理研究，2002，16（6）：345～346.
［2］陈增蓉，李 卡，印义琼等.120例直肠癌结肠造口病人生存质量分析［Ｊ］.四川大学学报（医学版），2005，36（3）：445～446.
［3］何建苗，蒲永东.直肠癌手术对男性性功能和排尿功能的影响［Ｊ］.消化外科，2003，2（6）：421～423.
［4］Yeager ES. VanHeerden JA.Sexual dysfunction following proctocolectomy and abdominoperineal resection［Ｊ］.Ann Surg，1980，191:169～170.
［5］扬烈，周总光.直肠癌术后生存质量评估［Ｊ］.消化外科，2003，2（6）：449～452.
［6］LamonicaG，Audisio RA，TamburiniM，et al，sexual potency following surgery for rectal earcinoma［Ｊ］.Dis colon Rectum，1985，28:937～939.
［7］孙振青，张建立，周岩冰. 腹腔镜直肠前切除中PANP对术后性功能的影响［Ｊ］.青岛大学医学院学报，2006，42(2)：115～119.
［8］舒赤民，梁 华，向大刨.直肠癌手术对男性性功能影响的研究［Ｊ］.中国现代医学杂志，2003，13（11）：110～112.
［9］Platell CF，Thompson PJ，Makin GB.Sexual health in women following pelvic surgery for rectal cancer［Ｊ］.Br J Surg.2004，91(4):465～468.
［10］韩少良主编.结直肠疾病外科治疗［Ｊ］.第1版 .上海：第二军医大学出版社，2006.1～400.
［11］Watanebe T，Tsurita G，Muto T，el al.Extended lymphadenectomy and preoperative radiotherapy for lower rectal cancers，Surgery，2002，132:27.
［12］曾文星主编.心与身的关系与治疗［Ｊ］.第4版. 北京：北京医科大学出版社.2006.1～11.
［13］任维花，周庆红，直肠癌住院病人心理状态调查及护理措施［Ｊ］.社区医学杂志，2006，4（5）：25～26.
［14］高凯霞，石华冰，刘 桥. 肠造口124例的心理护理与康复指导［Ｊ］.中国误诊学杂志，2006，6(18):3632～3633.
［15］童志琴.心理干预在直肠癌M iles手术前后应用的效果分析护理与康复［Ｊ］.2006，5（3）：219～220.
［16］周玉洁，路 潜，庞 冬等.直肠癌结肠造口病人生活质量调查分析［Ｊ］.护理学杂志，2003，18（7）：488～490.
［17］喻德洪.造口访问者［Ｊ］.中华护理杂志，2005，40（6）：429～432.
［18］喻德洪.我国肠造口治疗的现状与展望［Ｊ］.中华护理杂志，2005，40(6): 415～417.
［19］牛国英.人工肛门患者康复期的健康指导［Ｊ］.现代西医结合">中西医结合杂志，2005，14(9) :1234～1235
［20］覃惠英，温咏珊，王玲燕等.结肠造口患者生活质与社会支持的相关性研究［Ｊ］.中国行为医学科学，2006，15（3）272～273 5.1.
［21］吴苏光.直肠癌术后结肠造口患者的家庭随访［Ｊ］.天津护理，2004，12（1）：44～45.
［22］方文， 陈永彤， 诸蕊玉等. 直肠癌术后人工肛门患者生活质量调查研究［Ｊ］.护士进修杂志，2002，17(7):560～562.
［23］韩晓丽. 夫妻之间如何讨论性问题［Ｊ］.家庭医学，2006，3（1）：22.
［24］陈国栋，刘云贤，刘 莉.变换性交体位治疗性功能障碍［Ｊ］.中国性科学，2004，13（6）：13～15.
［25］李采琼，张凤妇.妇科手术后的性生活指导［Ｊ］.现代医药卫生，2003，19（4）：498.