作者：李素芝，王洪斌，蔡志祥，郑必海
【摘要】 分析了高原肺水肿（HAPE）在治疗方面的实验研究进展，氨茶碱使用频率最高、疗效最好，在降低肺动脉高压方面优于硝苯吡啶，在无氨茶碱的情况下，可选用NO治疗HAPE，应用硝普钠、卡托普利、硝苯吡啶时应注意监测血压。对重型HAPE应采取综合措施进行治疗，才能取得满意效果。
【关键词】 高原肺水肿；治疗 ；进展
原肺水肿（High Altitude Pulmonary Edema，HAPE）是人类快速进入高原（指海拔在3000米以上）或从高原进入更高海拔地区，由缺氧引起机体一系列生理病理改变所致的一种高原特发病，其显著的临床特征有严重低氧血症、发绀、呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、肺部湿性罗音，病情发展变化快，抢救不及时，常危及病人生命安全。HAPE的发病机理虽不完全明了，但多数学者认为与机体的易感性、肺血流量增加、肺动脉高压、肺血管渗透性增加、肺泡对钠水贮留的清除障碍等有密切关系［1］。我国是发生高原病最多的国家，经过50多年的探索，在HAPE的治疗方面，积累了丰富的经验及宝贵的资料，治愈率由20世纪50～60年代的80%左右，提高到目前的99%以上，近十年来未发生1例死亡，处于世界领先水平。我们先后对HAPE的心导管血液动力学、肺活检的病理、肺泡灌洗液、心肺血管活性物质进行了探索，在发病机理方面取得了一些进展，针对发病环节，对HAPE的药物治疗进行了实验性研究，为HAPE的治疗及其理论提供了科学依据，现对HAPE的气体与药物治疗进行综述。
1 气体治疗
1.1 氧疗 高原缺氧是HAPE发生的始动因素，因此，增加氧供，改善机体缺氧，是治疗HAPE的非常重要和首先措施，其疗效已获世界公认。国外学者将氧疗和转入到低海拔地区作为重要原则。吸氧能迅速降低肺动脉高压、肺血管阻力，提高PaO２、SaO２，改善机体缺氧［2，3］。
1.1.1 鼻导管给氧 氧气应经加入50%的乙醇或二甲基硅油的湿化瓶中吸入，既能改善缺氧又能消除肺泡和气道中泡沫，保持呼吸道通畅，除泡沫的效果二甲基硅油优于乙醇。在无二甲基硅油和乙醇时，也可用无菌注射用水。对乙醇敏感或过敏者，应忌用。
1.1.2 呼吸机通气给氧 适用于危重型HAPE与伴有高原昏迷者。呼吸机的高频通气给氧较鼻导管给氧的疗效更佳［4］。
1.1.3 面罩加压给氧 其效果优于鼻导管给氧，但不利于观察病情和呼吸道分泌物的排除。
1.1.4 高压氧舱治疗 适用于特重型HAPE或伴有高原昏迷及经内科抢救效果不佳者，效果确切可靠。HBO治疗能使患者迅速“脱离”低氧环境，终止对缺氧对机体的损害，经过生理适应的过渡而纠正缺氧。贺彪与张学峰［5，6］报告2～5天可治愈，且效果最佳。在实践中我们发现HBO治疗一次或多次结束时，有病情加重的“反跳”现象，这可能与缺氧再损伤有关，应引起高度重视。伴有严重感染、高烧、高血压的患者，不适宜HBO的治疗。
1.1.5 皮下载氧 皮下载氧是在皮下建立“氧库”，能改善组织氧合度，提高SaO２，，使肺毛细血管通透性保持稳定。傅宝文［7］等报告皮下载氧对预防和延缓发生HAPE有重要作用。
1.1.6 液态氧吸入 液态氧以气化方式供氧，能明显提高高原移居者的做功效率［8］。液态氧装置体积小、重量轻、贮氧量大、无需电源和高压容器，携带方便，随时吸氧，可预防急性轻型高原病和减少HAPE的发生。
1.2 NO治疗 NO是一种小分子无机物气体，人和动物组织均能产生NO。在生理水平，eNOS、nNOS保持低程度活性，维持内环境自稳，而NOS能诱导活化产生大量NO，常引起病理性损害［9］。NO具有舒张血管平滑肌、增强肺的弥散功能、降低肺动脉高压的作用［10、11］。在低氧环境中，内源性NO合成、释放障碍，HAPE患者的eNOS、iNOS、NO，在治疗前严重不足，治愈后明显上升［12］，实验证实，吸入NO后肺动脉高压降低、并能使NO、CERP、6-Keto-PGF1升高，而TXB2、ET下降，NO已成为治疗高山病的重要手段之一［13～16］，但高原脑水肿和心衰患者不宜NO治疗，因NO具有扩张脑血管和负性肌力作用。
2 药物治疗
目前，治疗HAPE的药物有硝普钠［17］、654-2、酚妥拉明、卡托普利、乙酰唑胺、氨茶碱、速尿、硝苯吡啶、地塞米松等十余种［18］，重点介绍后四种。
2.1 氨茶碱 氨茶碱为茶碱与乙二胺的复盐，有和β受体激动药物相似的效应，具有解除支气管的痉挛，松弛气管平滑肌，强心利尿，改善膈肌等作用，我院是应用氨茶碱治疗HAPE最早的单位，已有50多年的历史，取得了非常好的效果，并将其列为治疗HAPE的首选药物［18］。近10年的实验研究表明，应用氨茶碱治疗HAPE的目的主要是其具有显著的降低肺动脉高压的作用，对L-Lca提供T管去极化导致快速Ca２＋内流途径的影响而介导血管平滑肌的兴奋收缩偶联过程［19，20］。在此过程中，氨茶碱通过对PDE的抑制使cAMP生成增多，使通道蛋白磷酸化作用加强而增加L-Lca对膜电位变化的敏感性，直接影响肺动脉壁Ca２＋浓度与Ca２＋外流而使血管平滑肌松弛。氨茶碱还能抑制ET的分泌与合成，而降低肺血管阻力和肺动脉高压［21］。我们在实验中发现，氨茶碱有降低肺动脉高压、肺血管阻力、改善血气分析和组织氧代谢障碍，在降低肺动脉高压效果方面氨茶碱优于硝苯吡啶［22～24］。氨茶碱治疗HAPE，口服效果相对差一些，多以静脉缓慢推注，0.25～0.5g+25～50%葡萄糖液20ml～50ml，轻型病人1～2次/日，特重型病人可每4小时～6小时一次。注意氨茶碱治疗的有效量与中毒剂量较近，医务工作者要引起重视。氨茶碱中毒的表现有心律失常，精神改变，惊厥，昏迷，甚至呼吸与心跳骤停而死亡。只要掌握好静推速度，最大剂量控制在3克/日以内均能避免中毒的发生。
2.2 硝苯吡啶 硝苯吡啶（NF）是一种钙离子阻滞剂，预防和治疗高原肺水肿的机理主要是降低肺动脉高压，抑制慢通道钙离子的释放和抑制神经末梢释放儿茶酚胺［25］，从而使肺动脉压降低，心输出量增加，达到治疗高原肺水肿的目的。国外于20世纪80年代用硝苯地平预防和治疗有HAPE的发病史者［26］。我们在心导管实验检查研究表明，有降低肺血管阻力、肺动脉高压的作用，且对心输出量、心率及血氧饱和度无明显变化，对血压的降幅仅为原值的11%［27］。NF无明显副作用，仅有轻微的头晕、头痛、面红、口干、心慌等，停药会即可消失。
2.3 利尿剂 临床观察，HAPE患者有排尿减少、面色苍白、四肢末端发凉的现象。杜翔［28］等研究发现HAPE患者在治疗前后有明显的电解质紊乱，治愈后Na+和Cl-明显升高，同时存在水负荷试验阳性。说明HAPE患者存在钠水贮留；透视还观察到肺野内有充血的表现，这是HAPE患者应用利尿剂的基础。利尿剂选择以速尿为主，利尿速度快，效果好。多以40～120毫克不等，静脉滴注或肌肉注射。应用速尿时，应注意血生化的改变，避免电解质的紊乱。
2.4 地塞米松 高原急性、慢性缺氧，机体均产生应激反应。崔芝忠［29］等研究提示：高原移居、世居者存在肾上腺皮质功能不足；国外学者常用口服地塞米松预防急性高山病，这是急高山病应用地塞米松的基础。应用地米治疗HAPE主要是基于下列作用：一是有稳定的毛细血管通透性的作用；二是减少脑血流量，使脑血管渗出下降；三是抗细菌感染的炎性作用；四是有一定盐皮质激素样的功能，促进肾小球滤过率和拮抗抗利尿激素作用而利尿；五是有减少恶心与增加食欲作用。在治疗HAPE时，一般使用地塞米松10毫克静推，2次/日。使用时以不超过三天为宜。注意，有消化性溃疡、高血压、糖尿病、癫痫者应慎用或禁用。
总之，对于HAPE的治疗，应依据病情与现场条件，确定治疗方案。对轻、中型HAPE，可选用氨茶碱+速尿+吸氧即可；对重型HAPE以氨茶碱+速尿+地塞米松+吸氧为宜；对特重型HAPE，在重型HAPE的基础上再辅以甘露醇、人血白蛋白进行补充营养，加强脱水利尿作用，必要可采用高压氧治疗，在无氨茶碱的情况下，也可选用硝普钠、卡托普利、硝苯吡啶等药物，在使用过程中应注意观察血压变化。除伴有高原昏迷外，均可选用NO吸入治疗，伴有发烧或血象明显增加者，可加用抗生素进行治疗。
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