【关键词】 腹腔镜；肿瘤
腹腔镜是传统手术与现代电子信息技术、光导工艺技术结合的产物，也是现代最先进科学技术与现代医学结合的产物。腹腔镜手术最突出优点是：创口小、干扰少、痛苦少；无血或少血操作；时间短、效果好、恢复快；对神经系统、消化系统、免疫系统的影响小［1］。1989 年，Querleu开创了腹腔镜下盆腔淋巴结切除术的先河，此后腹腔镜下妇科恶性肿瘤手术在全世界范围内广泛开展，目前除晚期生殖器官恶性肿瘤、卵巢恶性肿瘤、盆腹腔广泛粘连不宜作腹腔镜手术以外，早期宫颈癌、早期子宫内膜癌根治术等已成为腹腔镜成熟或较为成熟的手术模式［2］ ，它是外科手术的一场“革命”，正在逐步地被医生和患者认可。腹腔镜下行恶性肿瘤手术可能出现的穿刺点(或切口)转移率和腹腔播散率高于开腹术，这种不良结果导致人们对腹腔镜恶性肿瘤手术存在争议［3～６］。部分研究表明CO2气腹是导致不良后果的原因，而部分研究得到相反的结果。因此，对妇科恶性肿瘤腹腔镜手术治疗后患者预后的评价，是国内外学者关注的焦点，也是阻碍腹腔镜在妇科恶性肿瘤手术中应用的关键。腹腔镜手术治疗早期妇科恶性肿瘤具有潜在的临床价值。由于腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤的开展时间较短，国内缺乏大样本的临床资料，需要进行一系列前瞻性对照研究，如生存率、复发率等疗效随访指标的分析，才能取得更客观的临床评价。
1 临床研究现状
1.1 腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤的指征、方式和范围
1.1.1 宫颈癌 淋巴转移是宫颈癌重要的转移途径，甚至是晚期肿瘤的标志及不良预后的因素之一，通常需要实施系统或广泛性淋巴结清扫加以确认。早在1991 年，Querleu 等［7］ 报道了39 例宫颈癌行腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术，平均切除淋巴结15. 7 (13～18) 个。随后国内外学者相继作了相关报道，Spirtos 等［8 ］ 报道73例子宫颈癌Ⅰ期患者平均切除淋巴结34 (19～68) 个，与相同临床分期行剖腹手术的宫颈癌组的无显著性差异，但是清除淋巴结后能否改善预后尚难定论，且手术风险大、难度高。恶性肿瘤从原发肿瘤转移至特定的淋巴结，第一级转移淋巴结即前哨淋巴结( sentinel lymp hnodes、SLN)、其后才是Ⅱ、Ⅲ级淋巴结，屏障越多，越有利于阻止其扩散和转移。因此，确认SLN 对诊断和治疗具有非常重要的作用。对宫颈癌Ⅰa～ Ⅱa 期患者，宫颈局部注射蓝染料(blue dye) 显示SLN 的阳性率为79 %，结合淋巴闪烁造影(lymp hoscintigrap) 技术，即99m Tc 标记探针使SLN 显示阳性率提高至93 %［9］。先在腹腔镜下切除SLN、行冷冻病理检查，结果若为阳性，可不再行淋巴结清扫术，而施行放射或化学治疗；结果若为阴性，淋巴结一般不“跳跃”转移，而保持“梯队淋巴结”(echelon nodes) 状态，则无需再施行Ⅱ、Ⅲ级淋巴结清扫术，在腹腔镜下行根治性子宫切除即可［10，11］。Malur 等［12］报道368 例宫颈癌患者SLN 假阴性率仅为0. 8 %(3/368例)。为预防可能出现的“跳跃式”转移，对微形态正常的SLN应采取连续切片和免疫组织化学检查。SLN 是对根治性手术观念的革新，根据SLN 检测结果决定手术的范围，可避免发生传统根治术的并发症，降低术后病率，缩小手术范围，减少对免疫系统的影响。SLN 阴性预测值更高，对确定淋巴结无转移的诊断更准确。对国际妇产科联盟( FIGO)定义的早期宫颈癌患者，为预防术后出现过早绝经的相关症状，主张在腹腔镜下行卵巢移位术［13］、研究发现在524 例宫颈鳞癌患者中，仅1例发生移位卵巢转移，而36 例宫颈腺癌中就有2 例发生移位卵巢转移，两组的差异有显著性，因此该术式仅适合于 FIGO 分期Ⅰb 期以下的宫颈鳞癌患者。对有生育 要求的Ⅰa1 ～ Ⅰb1 且宫颈病灶直径&< 2 cm 的宫颈 癌患者，1994年Dargent 首先施行了腹腔镜下淋巴结清扫及根治性子宫颈切除术，即切除部分阴道、近端部分主韧带和80 %宫颈组织，但需保留8 mm 游离宫颈管，首先将腹腔镜下切除的盆腔淋巴结送快速冷冻病理检查。若结果为阴性，继续完成本术式，切除的宫颈组织再送冷冻病理检查；若肿瘤切净同时病灶距切缘&> 5 mm、表明根治性切除满 意；若病灶未切净或病灶距切缘&< 5 mm、则应改行传统的根治性子宫切除术；若盆腔淋巴结冷冻病理检查结果为阳性，则应放弃本术式而改行放射治疗。
1.1.2 子宫内膜癌 腹腔镜手术治疗子宫内膜癌这一术式已为国内外学者所接受。子宫内膜癌低危型( G1 和彩色超声或MRI、CT 证实无肌层浸润) 后腹膜淋巴结阳性率&< 2 %、不必常规行盆腔淋巴结清扫术，行腹腔镜辅助阴式子宫和双附件切除即可。术中送冷冻病理检查，若发现G1 或G2 肌层 浸润&< 1/ 2、应于腹腔镜下再行盆腔淋巴结活检；子宫内膜癌高危型( G3 或肌层浸润&>1/2、乳头状浆液性或透明细胞型) 宜施行腹腔镜辅助阴式子宫和双附件切除及盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫术［14］。Tozzi 等［ 15］ 对子宫内膜癌患者经剖腹或腹腔镜手术进行盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫术，两种术式切除的盆腔淋巴结数分别为(15.4±7.6) 枚和(16.1±7.6) 枚( Ｐ＞ 0.05)；切除的腹主动脉旁淋巴结数分别为(8.4±6.4) 枚和(9.6±4.7) 枚( Ｐ＞ 0.05)、两组分别比较均无显著性差异。由于手术在放大的视野中进行，尤其在清扫盆腔中较深部位的闭孔淋巴结时使视觉明显变浅，手术视野更清晰，而且清扫淋巴结数目并未减少，结合开腹的临床经验，完全可达到与剖腹手术同样的效果［10］。
1.1.3 卵巢癌 对卵巢癌患者来说，一旦出现症状或体征往往已是疾病的晚期，失去了行腹腔镜手术的机会。卵巢肿块诊断多在妇科普查中或意外发现，由于95 %附件肿块为良性，一般多由无腹腔镜恶性肿瘤手术经验的普通妇科医师施行手术［17］。Wenzl 等［18］报道了对1000例附件肿块患者施行腹腔镜手术，发现6例为卵巢恶性肿瘤，为保证手术的彻底性和避免肿瘤细胞的播散，不得不采取剖腹手术进行全面分期和治疗。近年来已有少数学者对早期低危型且病程较短的卵巢癌患者施行腹腔镜手术，主要限于Ⅰa 期和Ⅰb 期以及分化Ⅰ级的卵巢癌患者，并根据患者对生育的要求，按传统剖腹手术方法采取不同的手术方案［19］。已完成生育功能者，施行腹腔镜辅助阴式子宫和双附件切除、盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫术、阑尾和大网膜切除术。
2 腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤的优势及疗效
自20世纪90年代以来，国内外许多学者已经运用腹腔镜施行盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫，达到了开腹手术的效果。腹腔镜术式的手术时间为(166.1 ±61.0 min)、与剖腹组(176.4 ±85.4 min)无显著性差异( Ｐ＞ 0.05) ；而腹腔镜组术中失血量为(229.2 ±190.2 ml)、显著少于剖腹组的 (594.2 ±629.9 ml) (P= 0.003)；由于手术在正压环境中进行，气腹对动脉产生的压力使术中出血量 减少。术后腹腔镜组肠功能恢复时间为( 2.00 ±0.57 d)、显著短于剖腹组的( 2.40 ±0.75 d) (P= 0.02) ；术后腹腔镜组输液治疗时间为( 1.6 ±0.8 d)、显著短于剖腹组的(2.8 ±1.9 d) (P&< 0.05) ；腹腔镜组住院时间为(8.6 ±2.7 d)、显著短于剖腹组的(11.7 ±3.8 d) (P&< 0.05)［15］。由于手术在相对闭合的腔内进行，可保持机体内环境稳定，对腔内其他脏器干扰小，术后肠功能恢复快，对患者的损伤更小，术后疼痛减轻，恢复快。腹腔镜下还可以更全面、细致、直观地检查盆、腹腔脏器，特别是横膈有无肿瘤转移，可避免开腹手术的大切口造成盆腹腔粘连及术后疼痛。Holub 等［20］ 报道了由同一组医师根据患者入院顺序，按手术先后将108 例子宫内膜癌患者均分为3 组，其肿瘤的病理类型及期别相同，研究表明术者腹腔镜的手术熟练程度与手术时间和术中出血量成负相关，而与切除淋巴结数成正相关。不同手术能源也可影响手术效果［8］。采用超声刀切除的盆腔淋巴结数为18.0枚，明显多于采用电凝器械的12.7枚(P&<0.05) ；超声刀组术中失血 量为120 ml、显著少于电凝器械组的220 ml (P&< 0.05) ；超声刀组手术时间为(212.0 ±61.0) min、明显短于电凝器械组的(258.4 ±85.4) min (P&<0.05)。超声刀震荡所产生的热量远小于高频电刀，周围组织产生的热损伤小，可安全地在重要脏器或髂血管旁进行切割、分离。超声刀具有一次完成分离、凝固和切割的功能，减少器械更换，使手术更便捷。超声刀在操作过程中产生的烟雾小，组织焦痂少，手术视野清晰，安全系数更高［21］。此外，由于超声刀叶振动产生低压带引起的局部低压，使细胞内的水分在37 ℃状态下汽化，在含蛋白质低的脂肪组织中起主要作用，因此运用超声刀施行盆腔淋巴结清扫及大网膜切除，既可避免在清扫盆腔 淋巴结及大网膜过程中可能造成的对后腹膜大血管及横结肠的损伤，又可达到对脂肪淋巴组织中淋巴管及大网膜血管的超声凝固和切割作用，但在处理直径&> 3 mm 的血管时，宜先用双极电凝处理后再予断离，以确保手术的安全。
3 预后
对妇科恶性肿瘤腹腔镜手术治疗后患者预后的评价，是国内外学者关注的焦点，也是阻碍腹腔镜在妇科恶性肿瘤手术中运用的关键。研究发现，CO２气腹与免气腹腹腔镜及开腹术相比，虽然 CO２ 气腹不是穿刺孔转移的明显因素之一，但是CO２可以造成腹膜超微结构的变化，因此认为CO２气腹对腹膜癌播散有一定影响［22］。而有学者在动物腹腔内注入肿瘤细胞，并持续进行手术达2 h、以模拟临床手术过程，28 d后比较各组动物转移肿瘤的重量，发现CO２气腹组较剖腹组及免气腹组更易引起肿瘤在手术创面及远处的转移，其机制可能为CO２ 溶解于水，将细胞需氧代谢转变为厌氧代谢，从而处于酸中毒状态，降低了腹腔内巨噬细胞的作用，抑制了机体的免疫功能，从而刺激肿瘤细胞的生长。而有些研究却得出相反的结论、认为CO２气腹和氦气气腹与免气腹腹腔镜相比，能促进肿瘤生长及转移，但其效果优于开腹手术，且认为对腹腔镜术后肿瘤转移仅起次要作用。Ridgway 等认为，腹腔镜术中CO２和氦气 充气可诱导缺氧环境，这可能对肿瘤细胞的侵袭力有重要影响，CO２可能调节了金属蛋白酶MMP22 和MMP29 这两种对肿瘤侵袭最重要的基质金属蛋白酶的表达。总之，CO２气腹促进肿瘤生长转移的机制之一，机理可能是改变了肿瘤细胞的粘附和侵袭力。Agostini 等评价了不同CO２气腹压力(4 和8 mm Hg、1 mm Hg = 0.133 kPa) 及延长手术时间对卵巢癌肿瘤播散及穿刺孔转移的影响，结果发现肿瘤播散不受气体压力和手术时间的影响。不同介质气腹、作用时间、压力大小对肿瘤细胞的影响及其作用机制有待进一步研究阐明。近年来已有研究表明、运用腹腔镜手术和剖腹手术治疗病理类型及期别相同的子宫内膜癌患者，随访18个月，两种术后的复发率相仿，分别 为2.7 %和6.7 %( Ｐ＞ 0.05) ；生存率相似，分别为 83.9 %和90.9 %( Ｐ＞ 0.05) ；腹腔镜组死亡6例，其中1 例死于脑转移，其余5 例分别死于心血管疾病和肺部疾病；剖腹组死亡3 例，其中1 例死于肺转移，其余2 例死于心血管疾病。可喜的疗效提示 腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤的前景广阔。
4 腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤成功的关键
4.1 掌握操作技巧 只要术者具备经腹手术的技术及娴熟的腹腔镜操作技巧，并熟悉盆腔解剖，按照开腹手术基本程序，结合腹腔镜技术操作技巧进行，完全能达到开腹手术的范围要求，并具有创伤小、恢复快的优点。同时应有配合默契的助手，否则非但不能发挥腹腔镜手术微创的优势，反而增加手术风险，也达不到恶性肿瘤的治疗效果。
4.2 手术并发症的防治 腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤的手术难度大、技术要求高。盆腔淋巴结清扫手术过程中，髂血管的静脉壁薄而脆，极易损伤，因此操作动作必须轻柔，血管小分支宜选用双极电凝或超声刀处理，一旦发生大静脉损伤，应沉着冷静，迅速判断损伤部位。由于患者取膀胱截石位，下肢静脉受阻，若为髂外静脉微小损伤，出血并不多，只要具备熟练的镜下缝合技术，立即选用不吸收尼龙缝线连续缝合，一般可成功修补。若为髂内或髂总静脉损伤，往往出血汹涌，应立即用无损伤钳阻断血管，随即中转剖腹止血。若勉强镜下止血，可能因失血过多而导致无法挽回的后果。淋巴管需用电凝或超声刀阻断，以防术后形成淋巴囊肿。腹腔镜下盆腔视觉变浅，闭孔神经位置较浅，若未将闭孔神经与其上方的淋巴组织充分游离，即清扫神经上方的闭孔淋巴结，可能损伤闭孔神经。若术中及时发现可在镜下用320 可吸收线先逢合1～2针，作为牵引，再用620不可吸收尼龙线间断逢合3 针，以维持一定的神经张力，只要及时修补，术后随访患者一般无下肢运动及功能障碍。因此在清扫闭孔淋巴时必须完全暴露其下方的闭孔神经，同时避免超声刀操作孔在置镜孔正下方所造成的视觉盲区，一般可选择位于左侧脐旁6～8cm处放置超声刀。由此可见，腹腔镜手术治疗早期妇科恶性肿瘤具有潜在的临床价值。由于腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤的开展时间较短，尚缺乏大样本的临床资料，需要进行一系列前瞻性对照研究，如生存率、复发率等疗效随访指标的分析，才能取得更客观的临床评价。
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