【关键词】 肺结核；误诊
1 病例简介
患者男性，26岁，汉族。因阵发性咳嗽、咳痰、伴胸痛20天来我院就诊。摄胸部正位片见右下肺密度增高，可见斑点状及斑片状阴影，其上方见4.1cm×2.4cm的厚壁空洞，内壁欠光滑，并可见结节状阴影，X线提示：右下肺炎并脓肿入院。查体：T 38.4℃、R 21次/分、BP 120/75mmg，神志清楚，自动体位，颈软，双肺呼吸音粗，右肺闻及少量湿性罗音，腹部及四肢未见异常。WBC 11.3×109/L、N 0.8、L 0.2、HB 154g/L、RBC 5.20×1012/L、血沉24mm/h；给予头孢塞肟钠及左氧氟沙星等抗炎对症处理；半月后，自述症状有所减轻，但仍有阵发性干咳，复查胸片与原片相比无改变，经上级医院会诊同意诊断肺脓肿，继续抗炎等对症处理。10天后再次复查胸片，病灶仍无吸收好转，且病人乏力，出汗较多，右肺仍可闻及湿性罗音，再次转上级医院做CT平扫示：右下肺有一类圆形空洞，壁厚，同时右下肺有斑片状阴影，CT诊断：右下肺慢性脓肿伴感染。复查血象WBC 12.8×109/L、N0.774、L 0.226、血沉53mm/h，请专家会诊，根据患者体征、血象、血沉、X线平片、CT平扫影像及抗生素治疗情况，右下肺炎症性质尚不能确定，考虑：右下肺结核并空洞形成，建议改用抗结核药物诊断性治疗。回院后，改用抗结核药物治疗：异烟井400mg、利福评450mg 、乙胺丁醇750mg每日一次晨空服。链霉素750mg每日一次肌注，10天后病人咳嗽症状明显好转，体温正常，盗汗减少，乏力明显好转；双肺听诊呼吸音粗，未闻及罗音，复查血象WBC 8.8×109/L、N 0.64、 L0.375、血沉 6mm/h，因病情基本控制，患者要求出院回家治疗。出院后1个月复查胸片，见右下肺斑片状阴影有所吸收，空洞略变小，与原始胸片相比病灶明显吸收好转。并嘱咐患者继续口服抗结核药物治疗。
2 误诊原因分析
2．1 通常情况下，结核好发于两肺上叶尖后段及下叶背段，下叶结核相对少见。而且右肺下叶前基底段不是结核好发部位。由于对肺下叶结核认识不足，而下肺结核中毒症状多不明显，易将咳嗽、发热、咳痰认为是肺部炎症的临床表现。且病人血象高，血沉快，右下肺密度高，其上方可见一类圆形空洞，这是误诊为肺脓肿的最主要原因之一。
2．2 对肺脓肿的表现认识不足。肺脓肿起病急，高热、寒战、痰多、呈腥臭味，在致密区中见到密度减低区，并可见到液平面， 此病例无高热、寒战、呈阵发性干咳，无脓臭痰，而厚壁空洞在病灶上方，而不是在病灶中心区域，且洞壁厚，可见结节状阴影，空洞内无液平，这一点与肺脓肿截然不同，另外使用抗生素后病灶应逐渐吸收，而此病例无改变。
2．3 对病史未做详细分析，忽略了痰菌检查。患者发病20天就诊，提示是慢性的发病过程。另外痰检是诊断肺结核病简便而有效的方法。对无痰者可采用雾化，喉试纸及环甲膜穿刺等方法取痰，尽量连续多次查晨起痰。查痰对结核病诊断，确定化疗方案以及评价考核治疗效果起主要作用。
2．4 在诊断困难时，可做OT、PPD试验，还可选用支气管镜灌洗液查找结核杆菌及支气管镜肺活检查找结核杆菌。此病例住院期间并未做相应的检查，这是应吸取的教训。
2．5 试验性治疗应及时实施。对高度怀疑肺下叶结核而又不能确定是其他疾病的情况下，可在严密观察下诊断性用抗结核药物，治疗1-2个月，观察临床表现及摄胸片，对明确肺结核的诊断很有必要。
总之，下肺结核易被误诊，但是只要能认识和掌握其特点，在诊断中加以重视，充分利用传统的方法和现代先进技术，就能使误诊率明显下降。