螺旋CT在观察经皮肝穿刺射频消融治疗肝脏肿瘤远期疗效中的价值

　　　　 作者：关静，徐元昌，周树明，郭爱华，王开祥，顾明

【摘要】 　　目的 探讨螺旋CT在观察超声引导经皮穿刺射频消融治疗肝脏肿瘤的长期疗效的价值。方法 对45例射频消融治疗肝脏肿瘤患者进行一年以上的螺旋CT随访并对其结果进行分析。结果 本组原发灶治愈者共40例（88.9%）其病灶直径为5mm～35mm；周边复发共5例（11.1%），其早期(1～3个月)表现为毁损灶边缘可见不均的强化区；6个月后其边缘的稍低密度区在动脉期表现为明显的强化而门脉期则呈低密度。9例患者发生肝脏其它部位的复发。结论 螺旋CT随访，尤其是双期扫描对判定病灶的残留和复发有着重要的作用。

【关键词】 肝脏肿瘤；体层摄影术；X线计算机；射频消融；远期疗效

　　ＡＢＳＴＲＡＣＴ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ To discuss the value of Spiral CT in observing the longterm curative effect of percutaneous radiofrequency ablation under ultrasonic guide for hepatic tumor.Ｍｅｔｈｏｄｓ A oneyear followup of CT was made to 45 cases with hepatic tumor treated by percutaneous radiofrequency ablation and the results were analyzed.Ｒｅｓｕｌｔｓ Out of the 45 cases， 40 cases (88.9%) showed out good curative effect with the lesion diameters from 5mm to 35mm; peripheral reoccurrence was found in 5 cases (111.1%)， uneven strengthening areas along the destroyed focus edges were found in the CT scanning of the followup (from 1 month to 3 months)， 6 months later， the comparatively lowdensity areas along the destroyed focus edges showed out obvious strengthening in arterial phase and lowdensity in portal vein phase in dualphase scanning; recurrence in other parts of liver was found in 9 cases.Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Spiral CT， especially the dualphase scanning， plays an important role in the followup of the cases with hepatic tumor treated by percutaneous radiofrequency ablation in deciding the lesion residues and the reoccurrence.

　　ＫＥＹＷＯＲＤＳ hepatic tumor　　tomography；Xray computer　　radiofrequency ablation　　longterm curative effect

　　超声引导经皮穿刺射频消融治疗肝脏肿瘤是治疗肝脏恶性肿瘤的有效的辅助治疗方法。其近期疗效的影像学评价已经有了大量的报道，但其远期疗效的评价却少有报道。我们对在我院肝胆外科成功的治疗了原发性和继发性肝脏肿瘤患者的45例进行螺旋CT扫描并对其治疗后病灶的残留和复发情况进行随访评价。

　　1 材料与方法
　　　　
　　本组病例为自2000年3月～2004年12月在我院全军普外科中心住院并行经皮射频消融治疗肝脏恶性肿瘤术并经CT随访患者。其中男性31例，女性14例，年龄36～58岁（平均年龄46.7岁）。

　　1.1 临床资料 本组病例中在术前均行CT、MRI、DSA、超声等影像学检查，以及肿瘤标志物检查并诊断为原发性肝癌和转移性肝癌，部分病例经穿刺活检证实。其中肝细胞癌37例，胆管细胞癌 2例，转移性肝癌6例。

　　1.2 手术方法 本组病例均使用由Radio Therapeutics Corp.生产的RF2000射频消融治疗系统，采用500KHz单极向射频发生器和包含10个展开后呈弧形伞状的小电极的LeVeen针式电极，其消融最大直径5.0cm。 在 B超引导下，选择最佳的穿刺点，将LeVeen针式电极定位穿刺至肿瘤并展开后开始RFA治疗。对直径小于3.5cm的肿瘤，则将电极置入肿瘤中心部位一针完成治疗，多发小结节型肝癌则根据病灶的多少采用单次多灶治疗或分次多灶治疗；疗时RF起始能量为30W，每隔2min上调10W，最高至90W，其治疗中心温度达90～110℃，作用范围直径约4cm～5cm。

　　1.3 CT随访 本组病例在术前均行CT/或MRI检查，在射频消融治疗术后1月至2年的CT随访观察。所有患者分别采用GE公司生产的Hispeed/DXi螺旋CT机，或TOSHIBA公司生产的XVision螺旋CT机扫描。扫描层厚7mm～10mm，螺距值1～1.5，管电压：120～130KV，电流：200～300mA，扫描速度：1～1.5s。所有病例均行 平扫和增强扫描，增强扫描采用双期或多期扫描， 增强时使用的对比增强剂为先灵公司生产的优维显300和奈科明公司生产的欧乃派克300；剂量70～100ml，注射速率为1.5～3.0ml/s，高压注射器：美国MADRD公司生产的CT PLUS和ECT9000，经 肘正中静脉，在分别在注射后15～25s（动脉期）和60s（门脉期）进行双期扫描。重建方法：7mm～10mm层厚，7mm～19mm间距连续重建，部分病例采用5mm～7mm重叠重建。

　　2 结果

　　2.1 疗效的判定 （1）治愈： 病灶呈低密度，边界清，密度均匀，注射对比增强剂后病灶无强化；（2）复发：病灶平扫时呈不均匀的低密度，边界欠清，注射造影剂后病灶中央区未见强化，但边缘动脉期强化，且在门脉期则呈低密度；（3）远处复发：扫描时见原病灶呈均匀界清的低密度，注射造影剂无强化；而肝脏的其它区域出现新病灶。

　　2.2 随访结果 CT表现：本组病例中其原发灶治愈共40例，其原病灶直径5mm～35mm。其毁损灶平扫时病灶呈均匀低密度，呈类圆形，直径小于25mm，边界清。注射对比增强剂后在动脉期、门脉期和平衡期均无强化，仍呈低密度。病灶周边复发5例：在早期（1～3个月）随访时毁损灶病灶边缘区存在不均匀强化区，其与略低于正常肝实质的强化密度；而在6月后扫描见病灶中央区呈均匀低密度且无强化，但病灶周围在平扫时可见稍低密度区，其低于正常肝实质但高于中央低密度区，在注射对比增强剂后动脉期呈高密度，略高于正常肝实质，在门脉期则病灶呈低密度，但高于中央低密度区。9例患者在肝脏的其它部位出现播散，其病灶直径均小于2cm，平扫时呈低密度结节，动脉期则呈高密度，门脉期呈低密度。

　　3 讨论
　　
　　肝脏肿瘤的有效治疗方法主要包括外科手术切除、肝脏移植和经皮射频消融治疗。如患者能承受手术，实验室检查肝功能正常，其最佳选择仍是通过外科手术将病灶完全切除。肝移植对肝功能ChildPugh B或C级的肝癌病人可望获得较好的疗效，但其医疗费用过于昂贵，且受地区医疗条件的限制难以得到推广。近年来射频消融治疗肝脏肿瘤技术的到了较为广泛的应用，射频消融是近年来开展的微创治疗新技术，对不宜切除的肝脏肿瘤，及肝癌合并有肝硬化的患者取得了较好的疗效［8～10］。据国外文献报道，经皮射频治疗术其1年成活率可达94%，五年成活率为40%。射频消融可采用经皮、腹腔镜及开腹等三种途径进行治疗。
　　
　　病灶复发的判定：对病灶复发的判定与患者的生存期密切相关，早期判定病灶的复发可以是使患者得到及时有效的治疗。本组病例中随访发现复发5例，在病灶毁损后的一个月内的CT扫描时其表现无特殊，其依据病灶大小以及是否采用多中心治疗而表现各异，主要为毁损区和周边水中带，毁损区呈低密度或混合密度，周边水肿带则呈稍低密度，静脉注射对比增强剂后多无强化。但在一个月后，尤其使水中带消失后则在CT扫描中可以发现其早期征象，尤其是在增强扫描时。本组病例其多表现为平扫时毁损灶周边出现一稍低密度区，密度略高于毁损灶但低于正常肝实质，而增强扫描时在动脉期病灶明显强化，而门脉期和平衡期则显示为低密度改变，在后期的CT随访中病灶则增大，因而再次接受治疗。
　　
　　病灶大小与病灶边缘复发呈正相关性：射频消融作用的范围为4cm～5cm，对直径小于4cm的病灶，只要穿刺针在超声引导下进入到肿瘤的中心位置，给于适当的能量，肿瘤多可以完全毁损，达到完全治愈的目的。而对于直径大于4cm的病灶，由于多采用多中心治疗，在毁损过程中有时难以确定毁损灶的边缘是否完全超出病灶的边缘而造成病灶的残留，最后导致肿瘤的复发。因此对于瘤体直径大于4cm的肿瘤，尤其形态不规则的肿瘤，选择射频消融治疗时一定要谨慎，尽可能选择其他治疗方法，如手术切除、经肝动脉碘油栓塞、肝移植等等。对肝功能损害严重者，如必须选择射频消融治疗时应在做好术前检查，确定病变的范围，并任职制定治疗计划，选择合适的治疗中心，既可以达到对肿瘤的完全毁损，又尽最大的可能减少对正常肝组织的损伤，避免肿瘤的局部复发。
　　
　　远期疗效与病例的选择：经过长达一年以上的CT随访，本组原发灶治愈的患者共40（88.9%）例，其病灶直径多小于35mm，这与射频消融的作用范围密切相关。复发5（11.1%）例的患者病灶均大于4cm，多采用多中心毁损，而多中心毁损多不以达到病灶完全毁损的目的。因此对肝脏肿瘤患者拟采用RAF治疗时应认真选择病例，以选择病灶直径小于4cm的患者为宜，以减少患者的复发，而对确实不适合手术切除或不愿意进行其他方法治疗的患者则应密切随访，特别是在1～3个月时CT随访时毁损灶病灶边缘区出现不均匀强化区，且其密度与略低于正常肝实质时，应在半年内再次行CT双期/三期扫描，以尽早发现病灶的复发位置，必要时再次行RAF治疗。远处复发9（20%）例，其中原发性肝癌3（33.3%）例，转移性肝癌6（66.7%）例，所有转移性肝癌均出现其它部位的复发，因此对转移性肝癌患者应选择综合治疗。

参考文献

　　［１］ Mc Chana JP， Dodd GD． et al． Radiofrequency ablation of the liver: current status［J］． AJR Am J Roentgenol 2001 Jan，176(1):3～16．

　　［2］ 徐元昌， 柯振武，马宗黎等．MRI对经皮穿刺射频消融治疗肝癌的疗效评价［J］．成都军区医院学报，2003，5（4）：7～9．

　　［3］ O Catalano， B Cusati， F Sandomenico and A Siani． Helical CT finding in patients with hepatocellular carcinoma teated with percutaneous ablation procedures［J］．JACT，2000，24(5):748～754．