【摘要】 目的 分析脑出血并发肺部感染的原因及护理对策。方法 回顾性分析2006 年1 月至2007 年12月收治的60例脑出血患者并发肺部感染的相关因素，提出护理对策。结果 脑出血患者并发肺部感染以中老年患者多见，其中深昏迷25 例、留置胃管患者30 例、既往有肺部疾病者36例、呼吸机辅助呼吸10例。结论 脑出血并发肺部感染由多种病因所致，多发生在脑出血后2 周内，病原体主要为革兰阴性菌，病死率高，应引起临床护理的高度重视。
【关键词】 脑出血;肺部感染;护理
脑出血是我国中老年常见病、多发病， 肺部感染是脑出血患者常见而严重的并发症，也是脑出血患者多器官功能衰竭的首要诱因和死亡的主要原因之一［1］ 。除大量广谱抗生素等治疗外，护理是否妥当也是治愈成功的重要环节，在预防肺部感染方面，护理更为重要。现将我院收治的60例脑出血并发肺部感染患者病因进行临床分析，并提出针对性的护理措施。
1 临床资料
1.1 一般资料 脑出血患者共108例， 其中合并肺部感染者60例，男性36例，女性24例，年龄19～91岁，平均61.7岁。全部病例均经头颅CT或MRI证实。根据发病后患者是否出现以下临床表现进行诊断：（1）咳嗽、脓痰、呼吸深快；（2）发热，周围血白细胞及中性粒细胞升高；（3）肺部出现罗音；（4）胸片有新的炎性浸润灶改变；（5）痰培养检出致病菌。其中合并3项以上肺部感染条件者列为肺部感染，共60例，平均年龄64.5岁，其中死亡12例，病死率为20%。
1. 2 发生肺部感染时间 肺部感染平均发病时间为脑出血后(15. 6 ±4. 32) d ， 其中发生在脑出血后2 周内35 例 ，3～4 周16例 ，4 周后9 例(5 %) 。
1. 3 治疗及转归 积极治疗原发病，根据痰培养及药敏结果使用抗生素，控制血压、血糖，同时采取氧疗、排痰、补液、支持等治疗。结果:治愈39 例，好转9 例，死亡12例。死亡原因为呼吸衰竭、循环衰竭、多器官功能衰竭。12例死亡病例中， 8 例发生在脑出血后2 周内，3例发生在第3～4 周，1例发生在4 周后。
2 原因分析
2. 1 意识障碍是并发肺部感染的主要危险因素之一 本组患者深昏迷25例，入院时GCS 评分愈低，其意识障碍则愈重。意识障碍时患者咳嗽、吞咽反射减退或消失，痰液难以排出。而且脑出血患者常有颅内高压导致的呕吐，在有意识障碍时，更容易发生误吸，引起吸入性肺炎。
2. 2 留置胃管患者易引起肺部感染 本组留置胃管患者30例，留置胃管时间10～168 d。留置胃管可造成吞咽和咳嗽反射减弱，影响胃肠道功能，并且刺激咽部使局部黏膜损伤，使细菌易于在咽部存留。脑出血后为预防应激性溃疡，常规应用制酸剂，可致胃内p H 值升高，胃内细菌定植增加，使肺部感染的发生率大大增加。王荣等［2］ 分析了在排除意识障碍等因素存在下，置胃管仍作为影响肺部感染的独立因素存在，且停留时间越长，感染可能性越大。
2. 3 脑出血患者有肺部疾病极易并发肺部感染 既往有肺部疾病者32 例，其中有吸烟史者29 例，有COPD 史者22例，肺结核史者7 例，肺心病3 例，胸廓畸形2 例。由于患者心肺代偿能力差，抵抗力低下，加之脑出血后昏迷或长期卧床，呼吸道分泌物坠积于肺底，极易并发肺部感染。COPD 患者由于气管、支气管黏膜的炎性改变，痰液分泌多，肺功能差，在上述因素作用下更易并发肺部感染。
2. 4 脑出血患者并发肺部感染多发生于老年人 本组患者中61～70 岁者28 例，71 岁以上者11例 ，以老年患者为多见。老年人组织器官老化，免疫力及防御功能下降， 易患肺部感染［3］ ;老年患者病后呼吸道分泌物排出障碍，加之活动受限，即使及时叩背、翻身，仍有发生坠积性肺炎的可能。
2. 5 呼吸机辅助呼吸与肺部感染 本组患者中使用呼吸机辅助呼吸的时间为3～25 d ，使用时间越长，发生肺部感染的机会越大。呼吸机辅助呼吸时，气管切开及插管等侵袭性操作破坏了呼吸道的防御系统，增加了细菌吸入到下呼吸道及定植的危险［4］ 。因此，要降低脑出血病死率，重要的环节是要适当、有效地做好呼吸机辅助呼吸患者的护理工作。
2. 6 发生肺部感染的时间 本组肺部感染发生脑出血后2周内35例 ，可见肺部感染好发于脑出血后早期。且值得注意的是:12例死亡病例中，9 例发生在脑出血后2 周内，提示脑出血后早期肺部感染是导致患者死亡的主要原因之一。
3 护理
3. 1 患者取正确卧位，严防误吸、误咽 脑出血患者昏迷时易发生舌后坠阻塞呼吸道，造成缺氧;又常会致呕吐物、口咽分泌物误吸。患者应取侧卧位或平卧位，头偏向一侧，取出义齿，口角的位置放低，利于分泌物引流。患者进食时，取半卧位或坐位，嘱患者不要说话，以免引起误吸。定时翻身、叩背，一般间隔2 h 为佳，夜间1 次/ 3～4 h。变换体位时，给予自肺底向上沿气管走向叩背，以利排痰。
3. 2 严格掌握进食时间和方法 吞咽障碍或意识不清者，早期宜采用静脉补液，发病后3～4 d 可给鼻饲。待意识恢复后，鼓励进食，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化流质。鼻饲前应先检查胃管是否在胃内，同时注意鼻饲的温度不可过高，速度不可过快;鼻饲后短时间内不搬动患者，尽量不吸痰，以免引起反射性呕吐，发生吸入性肺炎。经鼻胃管留置接受肠道营养者，在病情允许的情况下取半卧位(床头角度≥30°) 喂养保持30～60 min［5］。部分患者因面部偏瘫影响咀嚼肌功能，在喂食时尽量放在健侧且靠近舌根，易于吞咽，宜少量多次，勿催促。
3. 3 加强呼吸道观察，及时消除痰液 咳嗽是清除自外界侵入呼吸道的异物与呼吸道分泌物，抵御肺部感染的一种保护性功能。因此，应鼓励患者定时深吸气和咳嗽，有痰尽早排出。对意识障碍的患者，要定时进行刺激吸痰，吸痰时要注意操作方法及次数，同时避免喉部黏膜损伤。昏迷患者注意观察呼吸道是否通畅，正确掌握吸痰指征，各种操作均应严格遵守消毒隔离制度。
3. 4 机械通气的护理 行机械通气治疗时要加强呼吸道的湿化，用蒸汽加湿，即将雾化灌内的水加热后产生蒸汽混入吸入气体中，达到加温、加湿的作用，吸入气体维持在32～35 ℃之间，湿化器的水温保持在50 ℃左右。掌握正确的吸痰技术和无菌操作技术，选用合适的吸痰管，拔除气管套管或气囊放气前要充分吸净气道和口腔内的分泌物［6］。
3. 5 减少口腔细菌的定植 加强危重患者的口腔护理，注意观察口腔黏膜的改变，及时留取标本，根据口腔pH 值选用口腔清洗液，如pH 值高选用2 %～3 %硼酸液，pH 值低采用2 %碳酸氢钠，pH 值中性用1 %～3 %双氧水或生理盐水。
3. 6 合理使用抗生素 正确、及时留取痰培养。本组资料中，89.29 %检出病原体为细菌。因此，应掌握抗生素的使用指征;对大量使用广谱抗生素的患者要加强呼吸道的护理;同时注意菌群失调、二重感染的问题，对非细菌感染性疾病应避免使用抗生素。
3. 7 保持病室内空气新鲜洁净 定时通风，定时空气消毒，定时用含氯消毒液拖地、擦拭床头桌椅等，定时检测室内空气及物品的细菌指数。保持室温在20～23 ℃，适当提高湿度。同时向患者家属耐心解释减少探视人员与治疗和预防医院感染发生的关系，以取得患者家属的理解和配合。
参考文献
［１］ 杨晓燕，陈郁鲜，林妙霞. 脑出血患者医院内肺部感染的病原体及危险因素分析［J ］ . 实用医学杂志，2005 ，(19) :2165-2166.
［2］ 王 荣，薛彦俊，吴振宇等. 围手术期肺炎危险因素病例对照研究［J ］ . 武警医学，2004 ，15 (1) :25～28.
［ 3］ 孙朝英. 老年肺部感染189 例临床分析［ J ］ . 中国误诊学杂志，2001 ，1 (5) :675～676.
［ 4 ］ 欧小云，杨 燕，娄丽娜. 急性脑卒中患者呼吸机相关性肺炎析［J ］ . 解放军护理杂志，2004 ，21 (1) :48～49.
［5］ 董春辉，马兰军，张建华等.卧床高龄鼻饲患者进餐体位与吸入性肺炎关系的探讨［J ］ . 中华护理志，2001 ，36(1) :21～22.
［6］ 侯 冉，田芳英. 呼吸机相关肺炎防治方法的研究进［J ］ . 解放军护理杂志，2005 ，22 (9) :52～53.