【摘要】 目的 探讨脑出血患者并发肺部感染的相关原因及护理对策。方法 回顾性分析2006年1月至2007年12月收治的 58例脑出血患者并发肺部感染相关原因，提出护理对策。结果 脑出血患者并发肺部感染与病情严重程度、年龄、意识状态、吞咽功能、气管切开、吸痰、卧位、吸烟史等因素有关。结论 脑出血并发肺部感染由多种原因所致，及时预防和治疗各种原因， 可减少感染率， 降低病死率， 应引起临床护理的高度重视。
【关键词】 脑出血；肺部感染；护理
脑出血( intracerebralhemorrhage， ICH)患者常因意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等原因并发肺部感染，据报道，发生率可达到25.15% ～46.20% ， 重者可因气道阻塞窒息而使患者死亡［ 1 ］。因此，在抢救脑出血过程中，做好呼吸道护理，控制肺部感染显得尤为重要。随着国民生活水平的提高， 高血压、糖尿病等慢性疾病发病率的增加， 脑出血的发病率也随之增加， 而肺部感染是脑出血患者主要并发症之一［2］ 。为降低脑出血患者肺部感染的发生率，我们对我院2006年1月至2007年12月， 收住院治疗的58 例脑出血并发肺部感染的临床资料进行回顾性分析， 探讨引起肺部感染的原因并提出相应的护理措施。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组109 例患者均依据1995 年全国第四次脑血管病学术会议制定标准明确诊断。其中合并肺部感染者58 例， 男性32例， 女性26例; 年龄23～86岁。肺炎的症状表现为痰多、痰液粘稠或脓性痰、高热、全身毒血症状、肺部罗音、呼吸困难以致呼吸衰竭；外周血白细胞计数增高， 血气分析， 血氧分压和血氧饱和度降低， 痰培养有致病菌生长， 肺部X 线检查可见肺纹理增粗， 片状实变阴影。
1.2 方法 采用回顾性分析我科收治的58 例脑出血患者并发肺部感染的相关原因， 并提出相应的护理对策。
2 结果
2.1 肺部感染相关原因 本组年龄≥60 岁的患者69 例中并发肺部感染者47例， &< 60 岁的患者40 例， 其中并发肺部感染者16 例；昏迷或嗜睡患者42 例中并发肺部感染者32 例，清醒患者16例中并发肺部感染者4例；吞咽困难39例中并发肺部感染者21例， 能自主吞咽者19例中并发肺部感染者5例；卧位不当的患者40 例中， 并发肺部感染者19 例， 选择合适卧位18 例而又并发感染者2例；气管切开患者23例中并发肺部感染者13 例， 未气管切开患者35 例中并发肺部感染者10例；需吸痰者49 例中并发肺部感染者30例；有吸烟史者30 例， 其中并发肺部感染者23 例。
2.2 病情严重程度与肺感染的关系 依据脑出血患者临床神经功能缺损程度评分标准， 将患者分为轻度、中度、重度。其肺部感染的发生率与病情的严重程度、高龄、意识状态、吞咽困难、卧位不当、气管切开、吸痰、有前发病吸烟史等因素有关。
3 护理对策
3.1 患者取正确卧位，严防误吸、误咽 脑出血患者昏迷时易发生舌后坠阻塞呼吸道，造成缺氧;又常会致呕吐物、口咽分泌物误吸。患者应取侧卧位或平卧位，头偏向一侧，取出义齿，口角的位置放低，利于分泌物引流。患者进食时，取半卧位或坐位，嘱患者不要说话，以免引起误吸。定时翻身、叩背，一般间隔2 h 为佳，夜间1 次/ 3～4 h。变换体位时，给予自肺底向上沿气管走向叩背，以利排痰。
3.2 有效的吸痰 吸痰保持呼吸道通畅，昏迷患者可采用侧卧位，头偏向一侧，以利呼吸道分泌物的排出，对呕吐和咽喉部有分泌物者应及时吸出，保持呼吸道通畅。对昏迷较浅的患者，可采用定时刺激吸痰方法，用鼻导管刺激咽喉深部使患者产生咳嗽反射后将导管退致口腔待呼吸道分泌物咳出时立即转动导管进行吸引，以利吸净痰液;也可用于刺激胸骨上窝内气管，诱发患者咳嗽，协助排痰。吸痰前先叩击患者的背部数次，使痰液容易吸出；对深昏迷痰多且较黏稠不易吸出者，可采用喉镜协助吸痰，此法可有效地吸尽喉、气管内及口腔内的痰液；对气管切开患者先从气管套管口滴入数滴抗菌化痰稀释液，片刻后把痰液吸出吸痰必须充分有效。吸痰前后须给予高浓度的氧气，避免因吸痰导致低氧血症。卧床时间长的患者应取半卧位，以增加肺容量和顺应性，便于膈肌的运动，有助于痰液排出和肺功能的恢复。
3.3 饮食护理 对有吞咽困难或神志不清的患者及早插胃管，早期进食，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流质饮食，以补充机体因高热、脱水所致的消耗，纠正患者急性期的负氮平衡，提高机体的抵抗力，间断注入高营养、高维生素的流质、半流质饮食， 从早晨8 点至晚6 点每2h一次， 每次200 ml，38～40℃， 15～20min注完， 避免过快导致胃痉挛、呕吐， 而发生呛咳引起勿吸而引起肺部感染。鼻饲时患者宜采取仰卧位， 床头抬高40～50 度进行食体位， 鼻饲后继续保持该体位30 min。清醒患者应少量多餐， 给予流质、半流质宜消化的饮食， 喂水喂饭前取坐位或半坐位， 避免太多太急而发生呛咳， 导致食物误吸入气管。如有呛咳， 立即停止喂饭， 给予侧卧位， 鼓励咳嗽， 轻拍背部， 将食物咳出。
3.4 气管切开患者的护理 给气管切开患者吸痰时，要严格无菌操作，吸痰前后应洗手，吸痰时先吸气管内分泌物，再吸口腔分泌物。这样既防止气管内的继发感染，又避免口腔分泌物进入气管内。吸痰管插入深度为10cm～12cm，插管时中断负压，到位后边吸边退出，每次少于15 s，做到一人一套用物，一次用一条吸痰管，用后消毒。套管口覆盖盐水纱布，以起到湿化空气及防止异物吸入气管内，切口周围敷料每日更换1次，如敷料被痰液污染，要随时更换。雾化器使用无菌溶液， 不同患者使用雾化器应进行灭菌处理， 严防交叉感染。
3.5 口腔护理 应重视口腔护理， 对能自理的患者， 应协助其漱口， 不能自理的患者应做好口腔护理， 每天两次， 根据患者口腔PH 值和口腔感染情况选用不同的漱口液， 牙龈炎用1∶5000 呋喃西林液， 口腔霉菌感染用1%～4%碳酸氢钠液， 绿脓杆菌感染用0.1%醋酸液。
3.6 重点观察吸烟患者 有吸烟史患者肺部感染的发病率明显高于无吸烟史的患者， 对有吸烟史的患者应引起特别注意， 此类患者呼吸道纤毛功能减退， 免疫功能降低， 呼吸道抵抗力降低， 脑出血后往往引起呼吸道分泌物增多，应加强各项护理， 密切观察患者的各项情况， 一旦出现感染征象， 应配合医生做好各项治疗及护理。
3.7 防止医源性感染 呼吸治疗设备如氧气装置、雾化器等因橡胶皮管及雾化罐极易被细菌污染，必须常规定期清洁消毒，病室要定时通风，保持适宜的温度和湿度，每日用紫外线消毒1次，病床之间保持一定的距离，限制探视人数，减少人员出入，各种医疗操作均应严格无菌，尽量避免医源性感染的发生。
4 讨论
脑出血大部分患者由于大脑皮质受损， 常有不同程度的意识障碍，并伴有不同程度的肢体功能障碍、进食功能障碍、机体免疫功能低下， 易引起肺部感染［3］。临床工作中应注意到患者发生肺部感染的危险因素， 积极采取有效措施。
4.1 卧位不当 正常人能自行翻身， 但脑出血患者多存在不同程度的肢体功能障碍，不及时翻身、拍背，长时间处于一个体位，引起肺下部淤血、呼吸道内分泌物积聚， 而发生肺部感染。在临床护理中应注意到患者发生肺部感染的危险因素， 以患者为中心， 实施整体护理， 做好基础护理， 以减少肺部感染的发生率，缩短住院时间， 提高治愈率， 使患者尽早康复。
4.2 呼吸道分泌物排除不畅 脑出血患者均有不同程度的意识障碍，因吞咽和咳嗽反射减弱或消失，气管内分泌物排出不畅，细支气管被分泌物阻塞，造成肺小叶膨胀不全，在机体抵抗力低下时，易并发肺部感染［ 4 ］。
4.3 营养供给不足 脑出血患者因病情需要早期禁食48h，机体所需的热量和营养只能经静脉供给。为防止脑水肿，每天输液量控制在2000ml以下，患者由于高热、脱水，消耗体内大量的热量。在急性期可出现负氮平衡，加速机体衰弱，使机体抵抗力降低，易引起感染［ 5 ］ 。加强营养支持，以提高机体的免疫功能及重要脏器能量代谢的需要，有利于感染的控制和病情的早日康复。
4.4 高龄患者发病时， 由于他们存在不同程度肺功能低下， 机体防御功能低下， 呼吸道防御功能低下，并常伴有支气管炎、糖尿病、高血压等基础疾病， 成为肺部感染的高危人群。
4.5 医源性因素 气管切开护理不当，致病菌可通过医护人员呼吸、治疗设备及病室空气直接或间接地传给患者从而诱发肺部感染。
参考文献
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［2］ 王志海， 林辉斌， 黄杜丽. 脑血管意外患者院内获得性肺炎分析［J］. 河北医药， 2004，10(10) : 914.
［3］ 梁定杰， 张建勤. 脑卒中急性期肺部感染临床分析及对策［J］.中国热带医学， 2005，06(5): 1376.
［4］ 张继志，高宝山，钱盛伟. 高血压脑出血死亡患者医院内肺部感染分析［ J ］. 中国误诊学杂志，2004，4(5):706.
［5］ Weimar C，Benemann J ，Diener HC. Development and validation of the Essen Intracerebral Haemorrhage Score［ J ］. J NeurolNeurosurg Psy chiaty，2006.106.