腹腔积液的CT诊断

【摘要】 目的 腹腔积液(腹水)是一个较常见的临床现象，它可伴发于许多种疾病中，可以是某些疾病的并发症或晚期征候，亦可以是一些疾病的最初临床表现。为此，早期发现腹水的存在和认识其性质及起因，在临床疾病诊治中是很重要的。CT检查不但能敏感地检出大、中、少量的腹腔积液，通常还能判断出积液产生的原因和发现伴发的腹内脏器病变。
　　【关键词】 积液 腹腔 体层摄影术 鉴别诊断 腹腔积液
　　一、临床资料
　　28例中腹腔积液24例，腹腔积气17例，空腔脏器管壁增厚11例，肠系膜增厚及血肿19例，膀胱损伤2例；合并腹部其他脏器损伤：胰腺损伤3例，肝挫伤、破裂3例，脾脏破裂9例，肾脏挫伤、破裂2例，脾静脉及乙状结肠动脉裂伤各2例，肠系膜挫伤、血肿19例，腰椎体压缩性骨折及骨盆骨折4例，腹膜后血肿3例；多数患者的合并伤包括上述情况中的一种或几种。结论：腹腔内游离积气．积液，空腔脏器的管壁增厚及系膜增厚与血肿是空腔脏器损伤的直接及提示征象，对损伤的部位、程度的判断准确，对临床的诊治和预后的评估具有重要的价值。
　　二、腹腔积液的性质
　　常见的腹腔积液有漏出性、渗出性、血性、脓性及乳糜性，少见的可有胰液性、胆汁性、尿性和脑脊液性多种。CT检查可根据其不同的衰减值对积液的性质作出初步判断。
　　(1)漏出性腹水腹水内蛋白含量&<2.5g／dl，比重&<1.016者为漏出液。其CT值一般在10Hu左右。漏出性腹水最常见于肝硬化、长期心力衰竭、缩窄性心包炎、慢性肾功能衰竭、低蛋白血症和巴德一基亚利综合征(Budd－Chiari syndrome)等患者。
　　(2)渗出性腹水腹水内蛋白含量&>2.5g／dl，比重&>1.016。其CT值一般为20～30Hu左右。多见于腹膜炎症、结核、腹膜转移和胰腺炎患者。
　　(3)血性腹水血性腹水的CT值约为30Hu左右。但由于腹膜的溶纤维蛋白活性作用，腹腔内出血不同于颅内出血，血肿在几小时至几天内即发生变化，故在CT上较少能见到异常浓白的高密度影。
血性腹水可见于腹内实质性脏器损伤、手术或活检后，亦可见于腹腔内恶性病变、结核或出血性坏死性胰腺炎患者。
　　(4)脓性腹水每毫升腹水中白细胞数超过500时为感染性腹水，见于急性腹膜炎患者，特别是由中空脏器(阑尾，胃，十二指肠……)穿孔所引起者。此时腹部CT片中尚可显示游离气体影。
　　(5)乳糜性腹水乳糜性腹水主要是由通过乳糜池和胸导管的淋巴管道阻塞或破坏所引起。腹水中含有脂肪呈牛奶色为其特征，CT值常&<OHu。临床上乳糜性腹水虽不常见，但其致病原因却很多，可有损伤，淋巴瘤，胰、胃、结肠、卵巢癌的转移，结核性淋巴结炎，慢性淋巴性白血病，类癌……。成年患者一旦CT上确定有乳糜性腹水时，该仔细寻找原发恶性病变，特别是淋巴瘤。
　　三、腹腔积液的分布
　　正常腹膜腔被腹内器官、系膜、韧带等分隔成许多腔隙，它直接影响腹水在腹腔内的分布。除此以外，积液的量、积聚的速度、积液的起源、腹腔内压力和粘连情况及人的体位都可影响积液在腹腔内的分布。仰卧位做腹部CT检查时，如积液量少，则可积聚在肝周围间隙、肝下后间隙(morison pouch)及坐骨直肠陷窝中。大量积液时，可使腹膜腔扩大，腹水聚积在两侧结肠旁沟内，并推移结肠向中央聚拢。积液也可位于小肠系膜根部附近并推移小肠。 　　四、腹腔积液与胸腔积液的鉴别
　　少量胸水或腹水时，CT上有时很难区别液体是位于膈上(胸水)或膈下(腹水)。下列四个征象有助于将两者加以鉴别：
　　(1)裸区征肝右叶由冠状韧带与后腹壁及横膈相接，其后方没有腹膜覆盖，因此腹水不能聚积于肝后面。如在CT上肝影的背侧，右冠状韧带附着点的内面见有液体存在时，则可确认该液体应是位于胸腔后肋膈窦内的胸水。同样，在左侧脾脏也有一个裸区。可加以判断。
　　(2)横膈征CT横断面上显示积液位于“膈圈”影内者为腹水。位于“膈圈”影外者则是胸水。
　　(3)膈脚移位征CT上可显示在脊柱两侧的横膈由局部肌性增厚形成的膈脚。如膈脚被积液向前方推移并与脊柱分离则是胸水，而腹腔积液则应显示于膈脚的外侧和前方。
　　(4)界面征(interface sign)液体积聚的位置也可由它们与肝脏间形成的界面来确定。腹水和肝表面之间的界面应很清晰和锐利；胸水则由于弧形的横膈造成的部分容积效应，使其与肝影之间的界面变得较模糊。
　　五、良、恶性腹腔积液的鉴别
　　腹腔积液可继发于许多疾病中，如发生于恶性肿瘤性病变者认为是恶性腹腔积液，而继发于其他非恶性肿瘤者则可统认为是良性腹腔积液。两者在预后上显然是不同的，能在CT上作出鉴别，对临床是很有用处的。除可根据积液的性质帮助定性外，下述各点或许也有参考价值。
　　(1)一般认为恶性腹腔积液，在腹腔的大、小网膜囊内都同时有积液出现，而良性腹水则主要积聚在大网膜囊内，不见于小网膜囊内(除非积液来自于小网膜囊周围的结构如胰腺炎，胃后壁溃疡穿孔)。
　　(2)恶性积液时小肠常被“栓”于腹后壁，或呈放射状排列(stellate)，而良性积液时小肠常可游离或飘浮接近腹前壁。
　　(3)恶性积液时，CT扫描中常可同时显示腹内脏器的占位病变(发生于卵巢、胃肠道、胰腺的占位伴有肝、肾上腺、脾或淋巴结异常时)、网膜饼、腹膜或肝脏表面的结节样种植转移灶，而良性感染性积液时，CT检查中则可同时显示局部器官壁的炎症性增厚，如胆囊炎时的胆囊壁增厚，胰腺炎时的胃后壁局限性增厚。
参 考 文 献
[1]李果珍，戴建平，等．临床CT诊断学．北京科学技术出版社，1994：539-540．
[2]景炳文. 急诊急救学(M). 第11版. 上海，上海科学普及出版社，1997：506．
[3]闰日莲，邵大章. 48例空腔脏器损伤的超声诊断分析(J). 实用医技杂志，2005，12(5)：556．
[4]吴阶平，裘法祖. 黄家驷外科学. 第4版. 北京人民出版社，1998:946-947．
[5]刘伟东. 外伤性腹部空腔脏器破裂的CT诊断及临床应用价值(J). 锦州医学院学报，2006，8(4)：73.