【摘要】 本文综合近五年国内外关于肺减容术治疗慢阻肺方面的文献资料，资料显示肺减容术是目前治疗慢阻肺的有效手段，有多种方法且逐渐向微创手术发展，特别是纤支镜肺减容术有很好的发展前景。
【关键词】 肺减容术 慢阻肺 外科治疗
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是严重危害人类健康的多发性疾病之一，也是继心血管疾病、癌症、脑血管疾病之后第4位引起死亡的重要疾病［1］。WHO近期公布资料表明，2000年有274万人死于COPD。由于大气污染和吸烟等危害因素，其发病率和死亡率在未来１０年内将继续升高。1990年COPD造成的医疗经济负担为第１2位，至2020年将上升为第5位［2］。慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一组常见的慢性呼吸道疾病，国内外的发病率及死亡率均较高。慢性阻塞性肺气肿是其最常见的临床表现。美国胸科协会对肺气肿的定义为：“肺气肿是肺内与终末细支气管相通的气腔持久性地异常扩大，并伴有肺泡壁的破坏，但无明显的纤维化。所谓肺泡壁的破坏系指呼吸气腔不均匀性扩大，肺泡及其结构成分排列紊乱，甚至缺失。”肺气肿按病变组织在肺内分布可分为均一型和不均一型。阻塞性肺气肿多见于老年患者，内科至今仍采用吸氧、解痉、平喘及功能锻炼等治疗，效果欠佳。肺移植是治疗阻塞性肺气肿的最佳手段，但由于供体缺乏及手术要求复杂，所以在各国都难以广泛开展。1995年，Cooper等［3］应用肺减容术(1ung volume reduction surgery，LVRS)治疗阻塞性肺气肿取得显著疗效，使肺减容术得到医学界的广泛关注。本文就LVRS治疗慢性阻塞性肺气肿的临床应用进展做一综述。
1 LVRS的作用机制
LVRS治疗肺气肿确切的作用机制目前临床和实验研究表明LVRS可能通过以下几个方面改善心肺功能：(1)切除过度膨胀的肺泡组织，使其周围相对正常的肺组织的弹性回缩力得到(或部分)恢复，从而牵拉小气道复张，气道直径增加，气道阻力降低；(2)使病变肺组织压迫的正常肺组织得以复张，并恢复功能，使通气／血流比得以改善；(3)LVRS切除了病变的肺组织，减少了肺容积，胸腔也随之变小，使横膈的位置及膨隆的胸廓得到恢复，改善其呼吸泵功能［4］；(4)血流动力学的变化。LVRS解除了病变肺组织对正常肺组织血管的压力，使血流阻力降低，右心负荷下降，同时增加左室舒张末期容积及充盈，从而改善左室功能。另外呼吸泵功能的改善，使周围静脉回血增多进而增加肺组织的灌流［5］。但Chou等［6］研究认为LVRS后肺功能的改善与血流动力学无关。
2 LVRS的适应证及禁忌证
2.1 LVRS的适应证［7］ (1)年龄&<75岁，营养状况较好，戒烟&>6个月；(2)明显呼吸困难，呼吸困难指数3～4级(dyspneaindex，DI)；(3)FEV1&<０．5～1L或&<35％预计值，TI c&> 12O％预计值，RV&>200％ ～250％ ，RV／TLC＞ 60 ％，肺弥散功能&>3０％，血气分析PaCO2&> 55mm Hg(1mm Hg=0．133kPa)，PaO2&<50mm Hg，肺平均动脉压&< 35mm Hg；(4)流灌注核素扫描提示肺上部及外周有明显的比例失调区(靶区)；(5)每天强的松的剂量&< 20mg，无胸部手术史或严重的胸膜粘连；(6)6min步行试验（6MWD)＞200m 或以1800m／h的速度在踏板上行走30min，能进行肺康复试验。
2.2 LVRS的禁忌证［8］ 应当说明的是，病情较轻者，仍以内科治疗为宜。其他禁忌证还包括：(1)严重支气管扩张、肺部感染、哮喘、严重胸廓畸形；(2)精神状态不佳，不愿接受手术治疗者；(3)过度肥胖(&>标准体重125％)或过度消瘦(&<标准体重25％)；(4)术前需用呼吸机支持呼吸者。近年来临床经验表明，患者术前虽有几项不适LVRS的指征，但在精心手术后仍能达到良好效果。Meyer等［9］最近报道了280例LVRS，其中2０例为全美肺气肿治疗试验(national emphysema treatment trial，NETT)标准高危患者，但术后仍能显著提高肺功能、运动耐量和生活质量，5年生存率与非高危患者无显著差异。此外，肺气肿和并发肺癌、食管癌等［10］需开胸手术者，经过精心选择，两种手术可一次完成。某些弥漫性肺气肿［11］亦可用LVRS治疗。
3 LVRS手术方法
单侧还是双侧LVRS一直存在争议，多数学者认为单侧LVRS与双侧远期疗效相近，但并发症少恢复快［12］。且保留了一侧未被破坏的胸膜腔，减少了以后肺移植的难度，所以单侧LVRS作为肺移植的过渡性治疗手段可能更为合适。
3.1 开胸手术方法
3.1.1 胸骨正中切口 最早由Cooper等提出，是目前常用开胸手术方法。此法是将胸骨正中劈开后，打开两侧纵隔胸膜进胸，分别对左右肺行LVRS。术中结合触摸、肉眼观察和术前影像学资料决定切除部位，采用垫有牛心包的缝纫器切除病变肺组织，这样就很好的解决了肺断面漏气问题［13］。此法的优点是暴露良好，对胸壁肌肉损伤小，对呼吸运动影响不大，并能一次性对两侧肺进行手术。
3.1.2 后外侧切口 Brantigan等首先采用此法。此法的优点是手术视野开阔，操作方便，能准确切除病变严重部位，尤其对肺下叶的手术和下肺韧带的松解非常方便。缺点是损伤胸壁肌肉，术后对肺功能的影响大，且只能做一侧，故此法已不常用。
3.1.3 电视胸腔镜手术(VATS) 陈保富等［14］认为胸腔镜LVRS的死亡率、并发症发生率及疗效是相近的，但前者恢复较快，费用也较低。不过胸腔广泛粘连者不宜采用此法。
3.1.4 胸腔镜辅助下小切口 小切口可取后外侧或腋下。优点是暴露较好，损伤较胸骨正中切口小，操作也较方便，必要时可选用。
3.2 纤支镜LVRS 此法是利用纤支镜将一单向阀置人肺气肿的细支气管内，以使病变的肺组织萎陷，如同切除了病变肺组织，从而达到与传统LVRS相近的临床效果［15］。Yim 等［16］应用此法对2０例重度肺气肿进行治疗，其结果表明此法能显著改善患者的呼吸困难、肺功能及生活质量，而且也是安全的。目前国际性多家医疗中心正进行一项前瞻性随机对照临床试验(此试验至少需要1年)，以证明其疗效及安全性 。此外还有单纯封堵法、灌洗加封堵法［17］、向病变肺注药，诱发局限肺不张和纤维化；在肺实质与大气道建立旁路气道，以改善通气减少残气量等［18］。
4 LVRS的术前准备和术后处理
4.1 术前准备 术前准备一般需4～6周，调整患者机体至较佳状态，增加手术耐受力及安全性。(1)有效控制呼吸道感染。(2)绝对戒烟。(3)呼吸及活动能力锻炼。术前做深呼吸锻炼以增加胸式及腹式呼吸幅度；逐步增加活动量以每小时1～6kin速度行走30min。在锻炼时持续监测脉搏及血氧饱和度，必要时补充氧，以维持血氧饱和度&>90％。(4)对营养状况较差者术前予高蛋白饮食，必要时肠外营养2～4周，并纠正水电解质失衡。(5)精神鼓励，增加手术信心。(6)积极有效的治疗并发症。
4.2 术后处理 LVRS后最常见的并发症是持续漏气。Cooper报道最初2O例中11例术后漏气&>7d，4例再次手术。随着带牛心包垫缝纫器的采用，肺漏气的发生率已大大降低。LVRS的并发症还包括呼吸衰竭、肺复张不良、肺残腔感染、消化道出血、心功能不全、心律失常、心肌梗死等。防治LVRS后的并发症除了充分术前准备，术中精细操作，尽可能消除或减少残腔外，术后还应注意以下几点：(1)术后尽早拔除气管插管，尽量缩短正压通气时间。(2)保证呼吸道通畅，配合胸部物理治疗，以使气道分泌物及时清除。(3)有效应用止痛剂，避免患者因疼痛影响呼吸和咳嗽排痰。最近国内外采用术后冷冻肋间神经用于开胸术后止痛，效果良好。(4)如为长时间漏气。可用5～10cm 水柱负压持续吸引或用eimlich(即单向排气阀)连结在胸腔闭式引流管上［19］。(5)常规静脉应用抗生素，同时做痰和胸腔引流液细菌培养药敏试验，及时有效的抗感染治疗。(6)注意基础疾病的治疗及水电解质失衡。(7)注意预防应激性溃疡和消化道出血。
5 临床疗效
5.1 肺减容术的短期疗效(&<2年) LVRS经历了近2O年的发展，国内外大量的临床研究［20］证实LVRS无论对于各项生理学、解剖学的客观指标，还是对患者生命质量和客观感受均有明显改善。LVRS在短期内(&<2年)疗效极其显著并已得到公认。目前比较权威的结果来自美国由17家医疗中心参加的NETT研究［21］，该研究表明，治疗24个月后，手术组患者运动能力有明显增加的比例为１5% ，高于内科组的3 %(P&<0．01)；同时治疗后6、12、24个月随访结果显示，手术组患者在6MWD、FEV1、D1等方面的改善均明显优于内科组。治疗后90d，手术组的死亡率为7.9 %，明显高于内科组的1.3 %(P&<0．01)，但是随访29.2个月后，两组的死亡率均为0.11人／年。该研究还发现，术前检查有明确上叶肺气肿和运动能力低下的手术患者，其死亡率显著低于内科组，差异无统计学意义(P&>0.05)；而无明确上叶肺气肿和运动能力高的手术组患者，其死亡率显著高于内科组，差异有统计学意义P&<0.05)。NETT尚未得出&>5年的随访结果。
5.2 LVRS的远期疗效 Yusen等［22］ 对连续完成的200例双侧LVRS后的患者5年的随访，以术前康复锻炼后指标为基础，研究结果显示，术后6个月、3年、5年呼吸困难指数改善的患者比例分别为81％ 、52％ 和40％ ；患者生活质量改善的比例分别为93％、78％、69％；患者术后满意度属于好～极好的比例为96％、89％、77％；患者FEV 增加的比例分别为92％、72％、58％；DI、生活质量、术后满意度的变化均与FEV 改善有显著相关性。术后5年中，每年的KaplanMeier生存率分别为93％、88％、83％、74％和63％。术后90d死亡率为4.5％。目前在我国LVRS的远期疗效尚不肯定［23］。
6 展望
总之，LVRS经历的时间长，各方面的研究较透彻，其疗效也被多数学者所接受，在终末期肺气肿治疗上有其独有的特点，同时对其缺点也有充分的认识。近几年在国外开始出现的经支气管镜肺减容术(Bronchoscopic lung vdume reduction，BLVR)，BLVR是一个新兴的技术，在我国才刚起步。它以微创，可重复性操作，适应症扩大，术后并发症少等优势逐渐展现出它良好的发展前景。还有介人性肺减容术［24］是在外科切除肺减容术和内镜下非外科切除肺减容术的基础上发展起来的。它是一项x线导引下的经导管治疗技术，在靶肺叶经支气管行博来霉素(或无水乙醇)碘油乳剂栓塞的同时并对其近端支气管用骨水泥封堵，可获得稳定的肺纤维化和肺减容，即所谓的功能性肺叶切除。虽然此项介入治疗技术目前仍处于动物实验阶段，但已经显露出其临床应用潜力和广阔的前景。它们的出现似乎解决了LVRS所面临的尴尬境地，虽对其长期的疗效还缺乏研究，但它们所显示出来的优势是强劲的，是LVRS所不具备的。相信在不久的将来会有一种微创、经济、实用、疗效稳定的治疗慢性阻塞性肺气肿的方法出现。
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