作者：张红军 肖健 陈明兰 张雪琴
【摘要】 目的：观察贝那普利联合缬沙坦治疗糖尿病肾病临床疗效。方法：68例符合入选条件的患者被随机分为三组，分别进行贝那普利，缬沙坦以及贝那普利和缬沙坦联合用药治疗，血压控制在130/80mmHg以下，疗程为12周，治疗前后测定24小时尿蛋白定量，同时测定肾功能、血糖、血钾。结果：治疗12周后，各组治疗前后血压均显著下降(P&<0.05)， 24小时尿蛋白定量治疗后较治疗前均有显著下降，且联合治疗组尿蛋白下降程度明显优于贝那普利组与缬沙坦组，差异有显著性意义(P&<0.01)。 结论：贝那普利和缬沙坦联合用药降低糖尿病肾病患者尿蛋白疗效优于单一用药，且副作用少。
【关键词】 糖尿病肾病;高血压;24小时尿蛋白定量;贝那普利;缬沙坦;联合治疗
糖尿病肾病(Diabetic nephropathy， DN)是2型糖尿病晚期较重要的并发症，目前已成为糖尿病病人死亡的主要原因。糖尿病病人一旦发生肾脏损害，出现持续性蛋白尿，往往较快发展至终末期肾衰竭。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)与血管紧张素受体阻滞剂(ARB)因其降低血压和肾小球内压力，抑制有害因子等作用[1]，故对糖尿病肾病有明显的治疗作用，目前已有较多报道证实ACEI或ARB单独使用可降低肾性蛋白尿的排泄。我院运用了贝那普利(成都地奥制药集团有限公司)和缬沙坦(丽珠集团丽珠制药厂)单独或联合治疗早期糖尿病肾病68例作对比观察，现分析报道如下：
1 资料和方法
1.1一般临床资料
68例2型糖尿病患者均符合1997年美国糖尿病学会2型糖尿病肾病诊断标准，按Mogensen的糖尿病肾病分型标准诊断为DN一Ⅳ期。随机分成三组：贝那普利组23例，男11例，女12例，年龄36～67岁，平均(44.5±11.3)岁，病程6月～17年，平均8年3月。缬沙坦组21例，男9例，女12例年龄35～69岁，平均(43.7±10.7)岁，病程5个月～l5年，平均8年10月。联合治疗组(贝那普利联合缬沙坦)24例，男10例，女14例，年龄33～65岁，平均(42.5±12.7)岁，病程7个月～16年，平均8年1月。三组的年龄、病程、病情、血压和血糖控制程度大致匹配，并排除了剧烈活动、发热、感染、心功能不全等致蛋白尿增加的因素。所有患者停用原用降压药或在1个月内未使用ACEI及ARB药物治疗。
1.2治疗方法
所有患者均按原来治疗方案予口服降血糖药物或(和)皮下注射胰岛素控制血糖。使空腹血糖控制在≤7.0 mmol·L-1，餐后2h血糖≤10.0 mmol·L-1，血压控制在&<130/85mmHg。贝那普利组：给予10～20mg·d-1，并根据BP控制程度调整剂量。缬沙坦组：给予80～160mg·d-1。联合治疗组：贝那普利10mg·d-1+缬沙坦80mg·d-1为起始剂量，最大剂量用到贝那普利20mg·d-1+缬沙坦160mg·d-1。三组观察时问均为12周。所有患者于每日检测血压，治疗前后查24小时尿蛋白(PRO)、血清电解质、血尿素氮、血肌酐。
2结果
2.1 治疗前后疗效比较 (见表1)。
治疗后三组24小时尿蛋白定量显著下降，联合治疗组尿蛋白下降程度明显优于贝那普利组和缬沙坦组，尿蛋白下降更显著，差异有显著意义，与治疗前比较有统计学意义(P&<0.01);三组血压也有明显下降，与治疗前比较有统计学意义(P&<0.05)。治疗后血尿素氮、血肌酐、血钾比较无统计学意义(P&>0.05)。
2.2 不良反应方面比较。表1 联合治疗组与对照组治疗后资料比*联合治疗组治疗前5.7±1.885±113.8±0.3158±1096±63.6±2.2(n=24)治疗后5.5±1.679±103.6±0.2123±5*75±5*1.8±1.7** 组内治疗前后比较 *P&<0.05， **P&<0.01。 贝那普利组不良反应共4例(占17%)，其中咳嗽3例，头晕1例。缬沙坦组不良反应共计3例(14%)，其中头昏头痛各1例，下肢酸痛1例，无咳嗽反应。联合治疗组不良反应2例(8.3%)，咳嗽、头昏各1例。
3 讨论
糖尿病肾病(DN)致肾功能衰竭是糖尿病(DM)患者重要死因之一，不断增加的蛋白尿预示着肾功能恶化。蛋白尿是糖尿病肾病的标志，有效地降低尿白蛋白量无疑将对延缓糖尿病的发展起到积极的作用，是延缓DN发展、保护肾脏、减少并发症的关键[6]。目前认为，肾素一血管紧张素系统(RAS)激活是糖尿病肾病重要的发病因素[2]。
贝那普利是一种ACEI口服制剂，缬沙坦是一种高选择性血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)受体拮抗剂(ARB)，两药均可抑制血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)生成，从而降低全身血压，选择性扩张肾小球出球动脉，降低肾小球毛细血管跨膜压，改善肾小球毛细血管滤孔情况，从而减轻尿蛋白，防止蛋白尿引起的肾脏损害[3-5]。但ACEI可导致缓激肽增多，使P物质积聚在肺中，本治疗中贝那普利组中有咳嗽3例;ARB能在受体水平上更直接彻底地阻断AngII的作用，且可以阻断非ACE来源的AngII，并避免因非特异性抑制造成的副作用，缬沙坦组未出现咳嗽反应。
本临床观察发现在贝那普利组、缬沙坦组和贝那普利和缬沙坦联合治疗组三组间治疗前后血尿素氮、血肌酐、血钾均无显著性差异，而三组BP(SBP和DBP)治疗后较治疗前均有显著下降，但三组间比较并无显著性差异。治疗后三组24小时尿蛋白定量显著下降，联合治疗组尿蛋白下降程度明显优于贝那普利组和缬沙坦组，尿蛋白下降更显著.贝那普利组与缬沙坦组尿蛋白下降程度相似，说明贝那普利和缬沙坦联合治疗具有降低血压之外的减少尿蛋白的作用，此作用可能与在不同途径阻断RAS有关，进而发挥肾脏保护作用。三组副作用发生率贝那普利组最大，缬沙坦组与联合治疗组类似。
综上所述，贝那普利与缬沙坦联合治疗糖尿病肾病，显著减少尿蛋白，血压控制更理想。贝那普利与缬沙坦联用可优势互补，更有效阻断RAS活性升高对肾脏的不良影响，延缓肾脏损伤，保护肾功能，联合用药在降低DN患者尿蛋白方面优于单一用药。
参考文献
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