部分性脾动脉栓塞术治疗难治性血小板减少性紫癜并发脑出血3例体会

【摘要】 目的：探讨部分性脾动脉栓塞术(Partial splenic embolization，PSE)治疗难治性血小板减少性紫癜(Refractory purpura idiopathic thrombocytopenic，RITP)合并脑出血的临床应有价值。方法:对3例RITP合并脑出血患者进化部分性脾动脉栓塞术治疗，观察疗效。结果:3例均显效，随访至今无复发。并发症：3例均出现发热及穿刺处瘀斑，2例出现脾区疼痛及消化道反应。结论:部分性脾动脉栓塞术治疗RITP合并脑出血的重症患者疗效明显，且手术创伤小，安全性好，并发症少，值得临床应用推广。

【关键词】 难治性血小板减少性紫癜;部分性脾动脉栓塞术;体会

原发性血小板减少性紫癜(Idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)是临床常见的出血性疾病，常规采用肾上腺糖皮质激素、丙种球蛋白、免疫抑制剂等治疗，大部分患者可达到治愈或缓解，但有部分患者对常规治疗无效或反复发作，称为难治性血小板减少性紫癜(Refractory purpura idiopathic thrombocytopenic，RITP)。脑出血是其中最严重的并发症之一，病死率极高，治疗难度大，常规采用内科保守治疗，治疗方法不同，疗效不一。本院自2006年3月～2008年9月对3例RITP合并脑出血患者行部分性脾动脉栓塞术(Partial splenic embolization，PSE)治疗，取得满意效果，现将其资料及体会报道如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 3例RITP患者诊断参照《特殊血液病的诊断及治疗》[1]中RITP诊断标准，凡确诊为ITP具有下列条件之一者即可诊为难治：①用第一线治疗，标准量糖皮质激素(泼尼松1～2mg·kg-1·d-1)治疗4w和/或脾切除，血小板仍低于50×109·L-1。②用标准量糖皮质激素治疗，血小板恢复正常，但减量时血小板数随之下降。③脾切除(含副脾脾切除)或脾栓塞或脾放疗后，血小板仍低于50×109·L-1，或血小板数一度恢复又下降需内科继续治疗者。④经多种治疗，如皮质激素、静脉注射免疫球蛋白、脾切除等，血小板仍低于50×109·L-1。⑤血小板数&<10×109·L-1，尤其是同时伴出血的重症患者。3例中，男2例，年龄分别为32岁、45岁，女一例，年龄29岁，病程1-2.5年，均多次住院，经标准糖皮质激素，丙种球蛋白治疗无效，血小板均&<10×109·L-1，伴有皮肤黏膜、鼻腔、齿龈等多部位出血。入院后患者突然出现烦躁不安，头痛，喷射性呕吐等脑出血相关症状，体格检查，CT等检查结果提示脑出血。3例患者意识状态为嗜睡至浅昏迷之间，生命体征正常。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1术前准备 予以患者输血小板1～2U，出血控制，意识状态恢复，查血小板&<20×109·L-1。完善肝、肾功能，凝血功能等检查，并行碘过敏试验。经充分术前准备后，立即安排手术以避免反复。

　　1.2.2手术方法 在局麻下采用Seldinger技术经右侧股动脉穿刺，置入动脉鞘成功后，将导管插管到脾动脉用碘普罗胺注射液行DSA造影，了解脾脏大小及脾动脉分支情况，然后将导管置入脾动脉近脾门处用500μm PVA微粒，庆大霉素16万U，地塞米松10mg与适量造影剂混合后栓塞，栓塞范围控制在60%～80%。术毕拔管，压迫穿刺部位并包扎止血。

　　1.2.3术后处理 术后腹股沟穿刺点加压包扎并卧床24h，观察生命体征及穿刺一侧下肢情况，常规使用抗生素7～10d。对栓塞后副反应，如疼痛，发热等作对症处理。

　　1.2.4疗效判断 采用第二届血液学术会议制定的标准[2]：①显效：血小板≥100×109·L-1，临床无出血表现，持续3m以上。②良效：血小板≥50×109·L-1，但&<100×109·L-1，无或轻度皮肤粘膜出血等，持续2m以上。③进步：血小板≥20×109·L-1，但&<50×109·L-1，皮肤粘膜出血改善持续2w以上。④无效：血小板&<20×109·L-1，皮肤粘膜出血无改善或加重。

　　2 结果

　　2.1 临床疗效 3例患者术后48h查血小板均升至30×109·L-1以上，1～2w达峰值，最高达628×109·L-1，之后逐渐下降，稳定在100×109·L-1以上，均为显效。术后复查脑CT出血灶逐渐减少并消失。随访&>1y无复发。

　　2.2 并发症 ①发热：3例均出现，体温波动在37.5℃～38.8℃，持续3～7d，予物理降温后好转。②脾区疼痛：2例出现不同程度的脾区疼痛，予曲马多肌注后好转。③穿刺处瘀斑：3例均出现穿刺处大片瘀斑，血小板升高后自行好转。④消化道反应：2例出现恶心呕吐，予胃复安肌注后好转。⑤未发现胸腔积液，脾周脓肿等其他PSE并发症。

　　3 讨论

　　RITP是一种免疫性疾病，研究表明本病的发生与血小板抗体相关。脾脏不仅是血小板破坏的主要场所，还是血小板抗体产生的主要器官。临床上常采用脾切除术治疗RITP，其有效率为70%～90%[3]，但存在术中止血困难，手术创伤大等缺点，且有凶险性感染报告[4]。而与脾切除术相比，脾动脉栓塞术是使栓塞区的脾组织发生广泛灶性梗死，这种病理改变，削弱了脾脏的吞噬和破坏血的能力，破坏了脾脏内血管，减少了血细胞的滞留，特别是减少了血小板抗体的产生和对血小板的破坏，同时它还保留了部分脾脏对人体的免疫功能及滤过作用，术后凶险性感染(OPSI)发生率[5]低，总有效率与外科切脾相似[6]。

　　RITP并发脑出血病势凶猛，出血得到控制后，需要预防再次出血，维持血小板在较高水平成为关键。此类患者病情危重，无法耐受脾切除术，而脾动脉栓塞术创伤小，方法简便，安全性好，疗效满意，值得临床推广应用。本组3例患者栓塞术后，临床出血症状均随血小板上升而消失，血象恢复正常，随访至今均无复发。如对栓塞有效而复发的患者，可在未出现严重出血前再行脾切除术。

参考文献

　1 姚尔固. 特殊血液病的诊断及治疗[M]. 北京: 科学技术文献出版社， 2002， 238-250.

　　2 张之南. 血液病诊断及疗效标准[M]. 第2版. 北京: 科学出版社出版， 1998， 279-284.

　　3 陈灏珠. 实用内科学[M]. 第12版. 北京: 人民卫生出版社， 2005， 2439-2440.

　　4 曹苇，朱琬盈，汪健，等. 脾切除治疗特发性血小板减少性紫癜202例[J]. 中华普通外科杂志， 2004， 19(6): 346-348.

　　5 Jonasson O，Spigos DG，Marrin F，et al. Parucal splenic embolization experience in 186 patients[J]. World Joumal of Surgery， 1985， 9(3): 461.

　　6 陈虎，杨德琪，周健，等. 部分性脾动脉栓塞术与脾切除术临床应用比较[J]. 浙江医药， 1999， 21(1): 4-6.