【关键词】 名医经验;魏品康;五步法;术后急性肠梗阻;中医疗法
随着腹部手术的广泛开展，术后急性肠梗阻发病率有增高的趋势。腹部手术后腹腔内粘连是肠梗阻最常见的原因。据统计，粘连性肠梗阻发生于腹部手术后占70%～80%，尤其是下腹部、盆腔手术发生率高[1]，且多数在术后4～5 d发生[2]。其病理表现为各种刺激造成纤维蛋白原渗出，炎性物质分泌，使肠蠕动功能失调，导致肠梗阻发生。目前，常规保守疗法包括禁食和有效的胃肠减压，维持水、电解质和酸碱平衡，使用适宜的抗生素防止感染等。但因其发病急，病情凶险，西医保守治疗常常因难解燃眉之急而再次手术，大部分患者都不能耐受，处理甚为棘手。本院魏品康教授出生于中医世家，业医40余载，擅长治疗消化道疾病。魏教授通过“通、行、开、柔、导”五步法治疗本病，往往取得立竿见影的效果。笔者有幸师从魏教授，现将其治疗腹部手术后急性肠梗阻的经验总结于下，以飨读者。
1 通腑行气，慎用大黄
肠梗阻属中医“关格”、“肠结”范畴，其病机在于瘀血留滞于肠道、通降失调而病。《医贯·噎膈论》言：“关者，不得出也;格者，不得入也。”中医认为，肠以通为用，其生理特点是泻而不藏，动而不静，降而不升，实而不满，通降下行为顺，滞涩上逆为病，且肠蠕动完全依赖于人体正气。手术导致失血伤气，瘀血留滞，血运不畅，遇寒邪凝滞，热邪郁闭，湿邪中阻，使肠道气机闭遏，故临床有痛、吐、胀、闭四大症状[3]。魏师认为，对于肠梗阻急性发作，首先就应通调其闭阻之气机，故五步法中，“通”、“行”两步首当其冲。
“通”，经典方莫过于承气汤。现代药理研究表明，承气汤能加强胃肠平滑肌的收缩力，增加单位时间内胃的收缩，促进胃肠道平滑肌的蠕动和推进，还能促进坏死组织的吸收并具有抗菌抗炎作用[4]。但魏师强调，大黄一定要中病即止，且应病证合参，据证选择生大黄或制大黄。因肠梗阻后肠腔膨胀，肠壁血液循环障碍，肠黏膜充血水肿明显，大黄之类力量甚猛，恐本已受损之肠腑难以持续耐受，故但见有排气或少量排泄物，即应停用。对于初次发作、病程较短者，可选用少量生大黄;若以往曾有发作，或一般情况较差者，宜用制大黄。
对于“行”，魏师喜用枳壳、枳实、木香、青皮、大腹皮等。枳实可破气除痞、化痰消积;木香行气止痛;青皮疏肝理气、消积化滞，皆能有效针对肠梗阻之痛、吐、胀、闭进行治疗。病之初起，行气之品可助大黄通腑;大黄用罢，其又可进一步调畅气机，促进肠道蠕动功能恢复。
2 开上通下，提壶揭盖
《灵枢·本输》曰：“肺合大肠，大肠者，传导之腑。”肺与大肠通过经脉的络属而构成表里关系，肺气肃降有助于大肠传导功能的发挥，大肠传导功能正常则有助于肺的肃降。唐宗海《医经精义·脏腑之官》论述大肠传导作用时说：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑。肺气下达，故能传导。”因此，在治疗肠气闭阻的肠梗阻时，提壶揭盖法可显示其独特的疗效。五步法之第三步即为“开”，魏师喜用薄荷一味，辛轻凉散，开宣肺气，以通腑气。研究发现，薄荷具有促进透皮吸收、抗病毒、抗炎作用，有利于肠管功能的恢复[5]。但因薄荷含挥发油，易刺激肠道黏膜，使渗出增加，故应把握时机，短期使用，亦不可久用。
3 柔肝解痉，化湿导滞
肠梗阻患者常常表现为腹痛明显、拒按，对此，魏师用以柔制刚之法，以柔肝解痉来缓解疼痛，并助理气药物使痉挛的肠管恢复正常蠕动，常用药物有白芍、香橼皮、佛手花等，此为第四步——柔。经上述治疗，患者急重之症往往趋于控制，但仍需第五步——导，以守关增效。临床可见肠梗阻患者常表现为白腻苔，此因肠腑不通、水湿浊滞不得下行而致，故应采取化湿法，因势利导，助肠道排除秽浊，促使患者迅速恢复肠道功能。魏师常用败酱草、红藤、土茯苓、西瓜皮、冬瓜子。其中，败酱草、红藤清热解毒、消痈排脓、祛瘀止痛，为治疗肠痈的要药，对肠梗阻存在的肠黏膜充血、水肿、炎性渗出有良好的治疗作用，且能改善肠黏膜血液循环，促进静脉回流，防止血栓形成;土茯苓解毒除湿，能加快排除下焦毒浊;冬瓜子、西瓜皮甘寒淡渗，功能清肺化痰、利湿排脓。诸药配合，共奏化湿导滞之功。
4 注胃灌肠，上下并治
临证用“通、行、开、柔、导”五步法，仍需合适的给药途径，使药达病所。临床所接治的肠梗阻患者常常已留置胃管，使胃肠减压，中药可通过胃管注入法，保留30～60 min后，再打开胃管引流;亦可采用保留灌肠，通过肠道吸收，上下并治，可促进药效发挥最大作用。中药灌肠使药物迅速被直肠黏膜吸收，发挥通便的疗效，再加上持续胃肠减压，可以减轻肠腔膨胀，有利肠壁血液循环的恢复，减少肠麻痹的机会;配合常规保守治疗，补充水和电解质，可以预防休克、低钾性肠麻痹及电解质紊乱并发症。用中药胃管注入及保留灌肠治疗，旨在行气导滞，使气机通畅，促进炎症水肿的消散，促进粘连松解，胃肠功能恢复，则痛、吐、胀、闭诸症得以缓解。
5 典型病例
患者，男，50岁。2009年3月6日，患者在本院外科行回肠粘连松解术及左肾囊肿切除术，术后第3日出现上腹部疼痛，伴肛门停止排便、排气，恶心，嗳气，无呕吐、发热等。患者呈痛苦面容，侧卧强迫体位，心肺听诊未闻及异常，腹软，脐周局部压痛，无反跳痛，肠鸣音微弱，难以闻及。
腹部立位片示：小肠多个气液平。血常规示：白细胞5.4×109/L，中性粒细胞88.5%，淋巴细胞1.6%。电解质全套正常。外科考虑“急性肠梗阻”，立即给予胃肠减压、禁食、抗炎及营养支持。术后第6日患者仍腹部胀痛，无排气、排便。因病情较危急，遂召开全院大会诊，有专家认为，患者目前为急性局限性完全性肠梗阻，粘连性可能大;腹部无明显腹膜炎体征，无肠绞窄征象，治疗宜继续以非手术治疗为主。对于肠粘连，目前国内外尚无满意疗法，可能与个人体质有关，术中肾脏的手术也是一个增强术后肠粘连的因素。魏师认为，患者急性肠梗阻诊断明确，目前可考虑使用中药胃管注入及保留灌肠治疗。
刻诊：患者表情痛苦，面色萎黄，疲乏，汗出，语音低沉，腹部胀满、稍拒按，胃管引流中，每日约引出120 mL黄绿色液体，舌淡红、少津，苔薄，脉滑。遂予以行气通腑法。处方：生大黄(后下)6 g，制大黄12 g，炒枳壳、炒枳实各15 g，青皮15 g，大腹皮15 g，木香10 g，佛手15 g，香橼皮10 g，白芍18 g，黄连6 g，白花蛇舌草30 g，炙甘草6 g。3剂，每日1剂。嘱胃管注入、灌肠并用，每日2次，均保留半小时。
二诊：患者诉前日有排气，腹痛好转，仍有腹胀，舌淡红，苔薄腻，脉滑。再予行气解毒方5剂。方药如下：青皮15 g，大腹皮15 g，木香10 g，薄荷(后下)6 g，佛手花15 g，香橼皮10 g，白芍18 g，红藤15 g，冬瓜子30 g，败酱草30 g，蒲公英30 g，黄连6 g，白花蛇舌草30 g，炙甘草6 g。用法同前。
三诊：患者自诉服前方3 d后，腹胀明显好转，灌肠后，有少量粪渣排出，再观其舌淡红，苔白腻，脉弦滑，继予疏肝理气、解毒导滞方巩固。方药如下：柴胡9 g，白芍18 g，青皮15 g，大腹皮15 g，木香10 g，佛手花15 g，香橼皮10 g，红藤15 g，冬瓜子30 g，败酱草30 g，黄连6 g，白花蛇舌草30 g，石菖蒲15 g，炒鸡内金15 g，炙甘草6 g。用法如前。
7剂药后，患者已拔除胃管，可进食流质，每日有少量大便，无腹痛、腹胀等。其后经3 d观察患者无恙，康复出院。
参考文献
[1] 高德明，吴金生.现代急腹症学[M].北京：人民军医出版社，2002.311.
[2] 石美鑫，熊汝成，李鸿儒，等.实用外科学[M].北京：人民卫生出版社， 1994.637.
[3] 孟令建.中西医结合治疗单纯性肠梗阻64例[J].中国中西医结合外科杂志，2000，6(3)：209.
[4] 金万亮.大承气汤对腹部术后肠功能恢复的疗效观察[J].中国中西医结合外科杂志，2000，6(5)：326-327.
[5] Hans-Gunther Grigoleit， Patricia Grigoleit，王成益.植物提取物薄荷的药理和在肠功能障碍中的作用[J].中国临床营养杂志，2005， 13(5)：304-306.