作者：李振，宁飞，张子丽，李倩
【关键词】 抑郁症；舒肝解郁；纳干法；针灸疗法
随着社会和经济的发展，生活节奏加快，人们的压力增加，情感冲击加大，造成抑郁症发病率逐年增长。然而人们对抑郁症的识别很低，仅有20%～25%患者得到正确诊断；抑郁症的有效治疗率也很低，其中仅有25%～33%的患者得到有效的抗抑郁治疗。笔者以疏肝解郁为法，采用纳干法针刺治疗抑郁症患者取得较好疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 诊断标准
西医诊断标准依据《中国精神障碍分类与诊断标准》(CCMD-Ⅲ)[1]；中医诊断参照《中医内科学》郁病[2]、《中医内科疾病诊疗常规》[3]及《中药新药临床研究指导原则》中“中药新药治疗肝郁脾虚证的临床研究指导原则”[4]制定。证见精神抑郁、情志不舒、思维迟缓、失眠多梦、胸闷心烦、腹胀嗳气、神疲乏力、善太息、不思饮食、大便秘结、舌淡红、苔薄腻、脉弦，辨证属肝郁脾虚证。
1.2 纳入病例
①符合上述诊断标准；②年龄在18周岁以上；③签署进入研究知情同意书；④汉密顿抑郁量表(HAMD)评分＞17分，Zung抑郁自评量表(SDS)＞41分。
1.3 排除标准
排除器质性精神障碍或精神活性物质与非成瘾性物质所致抑郁。
1.4 剔除与脱落病例标准
不符合纳入标准者；因各种原因未能按规定时间及方法完成治疗，或资料不全无法判定疗效者。脱落病例应该说明原因。
1.5 一般资料
2008年1月－2009年3月共收集病例82例，未完成治疗脱落6例，共观察76例。按就诊顺序分为2组。治疗组36例，男10例，女26例；年龄20～65岁，平均(46.22±10.23)岁，＜35岁5例，35～55岁19例，＞55岁12例；病程3～12个月，平均(8.37±2.31)月。对照组40例，男12例，女28例；年龄20～65岁，平均(46.50±10.54)岁，＜35岁8例，35～55岁18例，＞55岁14例；病程3～12个月，平均(8.45±2.27)月。经统计学处理，2组各项情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.6 治疗方法
1.6.1 选穴
①对照组：主穴选百会、内关(双)、期门(双)、三阴交(双)、太冲(双)。另随证配合局部与循经取穴：心情抑郁，善太息，咽中如有异物梗塞者加膻中、廉泉、丰隆；心神不宁，神疲，健忘，失眠者加神门。②治疗组：选穴同对照组；同时根据郑魁山《子午流注与灵龟八法》[5]所记载徐氏子午流注纳干法，选取当日当时所开之穴(也是主穴)，必要时采用“合日互用开穴”及“井经荥合输纳零法”，保证每个时辰皆有开穴。
1.6.2 针具
所选针具均为苏州医疗用品厂有限公司生产的华佗牌0.32 mm×(25～50)mm弹性良好的不锈钢毫针。
1.6.3 操作方法
取仰卧位，腧穴局部常规消毒，常规刺入所选穴位，头针采取快速提插捻转法，200转/min，行针2 min。体针采取平补平泻手法，随症取穴，均以补虚泻实为原则施治，以局部酸胀为度。以上各穴均留针30 min，每日1次，10 d为1个疗程，共4个疗程。
1.7 观察指标
于治疗前和治疗第3、6周末采用HAMD和SDS进行评分。
分析比较2种治疗方法对治疗抑郁症疗效的影响。
1.8 疗效评价标准
按HAMD评分减分率评估疗效，减分率(%)＝(治疗前总分－治疗后总分)/治疗前总分×100%。痊愈：HAMD减分率＞80%；显效：HAMD减分率60%～79%；有效：HAMD减分率30%～59%；无效：HAMD减分率＜30%。
1.9 统计学方法
统计学处理在SPSS10.0统计软件上完成，等级资料采用Ridit分析，计数资料用χ2检验，计量资料用t检验。
2 结果
2组治疗前HAMD、SDS评分差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗3、6周后2组与治疗前比较差异均有统计学意义(P＜0.01)，治疗后2组评分比较差异有统计学意义(P＜0.01)，见表1、表2。2组治疗后3周的HAMD减分率与前3周减分率相比差异均有统计学意义(P＜0.01)，见表3。2组总体疗效比较，差异有统计学意义(P＜0.01)，见表4。表1 2组患者治疗前后HAMD评分比较(略)注：与本组治疗前比较，**P＜0.01；与对照组同一时点比较，△△P＜0.01(下同) 表2 2组患者治疗前后SDS评分比较(略) 表3 2组患者治疗后HAMD减分率比较(略)表4 2组患者总疗效比较(略)
3 讨论
抑郁症是常见的情感性障碍，以持续的心境低落，快感缺乏为特征，常伴有睡眠异常、食欲减退、性欲减退等躯体症状。抑郁症其病变涉及脑、肝、胆、心、脾、肾，其病因病机因个人年龄、性别、环境、体质等的不同而各异，因此不能一概而论。中医认为，各脏腑间是相互依存、相互为用的，一脏或一腑之疾患往往牵连与其相属、相克、相生或部位相近的诸多脏腑。因此，抑郁症的病因病机并不能局限于一脏一腑，而是以一脏或一腑为主，且兼顾其他脏腑，结合四诊，因人因时因地制宜，达到治疗的目的。
肝为刚脏，五行归木，喜条达，恶抑郁，主疏泄。即人体肝脏犹如春升之气，具有条顺、畅达、疏通的特性。从中医临床上看，肝主疏泄功能主要体现在调畅气机、调节血量以及调畅情志3个方面。虽然中医素有“心主神明”之说，但对于调控情志变化，尤其是情志变化引起的精神和躯体的各种症状，治疗的核心还在于调理肝的疏泄功能。当肝脏维持正常的疏泄功能时，不但可以使气机舒畅，气血和调，经络通利，人的精神意识活动正常，而且还可调整控制七情的变化。如果七情变化过激，超越了肝的调节限度时，就会打破机体内在的平衡状态，出现肝失疏泄、气机逆乱，并造成一系列心身反应疾病，如《素问·举痛论》所言：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄。”《医碥》曰：“郁则不舒，则皆肝木之病矣。”
目前，抗抑郁剂仍然存在许多问题，如对认知功能、焦虑、躯体化症状的改善不明显，会出现头晕、头痛、恶心、口干、便秘、易激动、运动性焦虑、精神紧张、震颤等消化、中枢神经、植物神经系统不良反应，且长时间服用会导致机体对抗抑郁剂的耐受性，减弱疗效。而针灸治疗本病具有较好疗效，不仅可以迅速缓解情绪低落的主症，还可以通过整体调节作用改善运动、消化、饮食、睡眠等多系统症状。子午流注是我国古代针灸取穴的一种方法，即古人根据人体血流注脏腑、经络的日时开穴规律，配合天干地支、阴阳五行、五输穴联合组成的一种逐日按时开穴的方法。五输穴能集中地反映各脏腑经脉气血的生理状态和病理改变状态，择时施治可以起到调整脏腑气血、疏通经络的作用，从而获得较一般针灸方法更好的疗效。因此，笔者认为应从肝论治，结合时间疗法对抑郁症进行治疗。
临床取穴以百会、太冲、期门、三阴交为主。其中太冲、期门为肝经腧穴，太冲为足厥阴之原穴，此穴为肝脏原气输注之处，针之可疏肝理气、调肝血、滋肝阴；期门乃肝之募穴，为肝脏之气汇聚于胸腹部的腧穴，可疏肝解郁、宽胸理气；百会虽为督脉经穴，但位于头部巅顶，肝经与督脉会于巅，故为肝经所过之处；三阴交为肝、脾、肾三阴经交会之所，可宁心调血，调整肝、脾、肾三脏。诸穴相配，气血和顺，脑髓生化有源，全身机能改善，进而加速大脑生理功能的恢复。子午流注针法从择时与选穴两个方面着手，依据气血流注的盛衰时间为主体，优选十二经疗效最佳的五输穴，根据出井、溜荥、注输、行经、入合的气血流注，盛衰开阖的原理，配合阴阳、五行、天干、地支等逐日按时开穴，通过良性地双向调整人体内部存在着的适应自然的信息传递和调节系统，使之恢复正常的节律性、调节性，从而治愈疾病。
本观察结果显示，舒肝解郁纳干法对抑郁症患者病情有明显的改善作用，治疗后HAMD、SDS评分均显著下降，治疗6周后总有效率达94.44%，疗效优于对照组。此外，通过对治疗不同时点HAMD减分率的观察，提示治疗时间越长疗效越明显。
参考文献
[1] 中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准[M].第3版.济南：山东科学技术出版社，2001.87－88
[2] 王永炎.中医内科学[M].第6版.上海：上海科学技术出版社，1997. 275.
[3] 朱文锋.中医内科疾病诊疗常规[M].长沙：湖南科学技术出版社，1999. 190.
[4] 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则[S].1993.96.
[5] 郑魁山.子午流注与灵龟八法[M].兰州：甘肃科学技术出版社，1988. 28.