作者：赵增虎，白培青，张维连，丁瑞亮
【关键词】 益气补血片；脾脏三维适形放疗；特发性血小板减少性紫癜
目前，特发性血小板减少性紫癜(ITP)发病机理尚不完全清楚，多数专家认为与血小板相关抗体(PAIgG)分泌增多有关。治疗常以激素、免疫球蛋白为主，但易复发、费用高；也有采用脾切除、脾动脉栓塞治疗，但治疗后易造成机体免疫功能低下，出现严重的感染。本院肿瘤科自2002年采用益气补血片联合脾脏三维适形放疗治疗ITP收到了满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
32例患者，男18例，女14例，年龄12～58岁，平均30.1岁。均有不同程度的皮肤、鼻腔、牙龈出血，女性患者经期长、量多等症状，诊断符合1994年第五届全国血栓与止血学术会议修定的ITP诊断标准[1]。治疗前均经激素及免疫球蛋白治疗，属停药后复发或治疗无效患者，血小板(PLA)6.2～21.8×1012/L。
1.2 治疗方法
①口服益气补血片(吉林药业有限公司生产，批号20020102)， 5片/次，3次/d，放疗期间及放疗后半年服用。②脾脏三维适形放疗：患者取仰卧位，64排CT模拟定位，95%等剂量曲线包绕脾脏，采用6-MV直线加速器三野非共面三维适形照射，处方量：1.5 Gy/次，共10次，脾脏实际受量最大19.56 Gy/10次，最小15.46 Gy/10次，平均18.42 Gy/10次。治疗期间每周查血常规1次，治疗前及治疗后1个月各做骨髓穿刺涂片检查1次，并做血浆PAIgG、免疫功能检查及脾脏CT检查。
1.3 疗效标准
依据张之南主编《血液病诊断及疗效标准》[1]。
2 结果
2.1 治疗前后实验室检测结果
(见表1～表3)表1 32例ITP患者治疗前后骨髓涂片巨核细胞数(略)注：与治疗前比较，★P＜0.01(t=7.04)表2 32例ITP患者治疗前后血常规及PAIgG变化(略)注：与治疗前比较，★P＜0.01(t=3.41)，▲P＜0.01(t=6.37)表3 32例ITP患者治疗前后免疫功能变化(略)注：各项指标治疗前后比较，P＞0.05
2.2 远期疗效
所有病例随访1年，显效10例，有效15例，进步3例，无效4例，总有效率87.5%。
2.3 不良反应
治疗期间及治疗后患者未诉特殊不适，复查脾CT未见脾坏死及纤维化。
3 讨论
脾脏是人体最大的免疫器官，不仅能够产生多种抗体，而且还参与造血、藏血、毁血等多项功能，是血小板破坏的主要场所。有资料显示，ITP患者脾脏白髓淋巴滤泡增生，面积扩大，生发中心明显[2]。通过电镜观察发现，生发中心边缘带及红髓索内有大量的由B淋巴细胞转化的浆细胞，其胞浆内粗面内质网发达，表面多聚核糖体丰富，还可见分泌颗粒[3]，说明可以合成较多的免疫球蛋白，特别是PAIgG分泌增多，可使大量的血小板致敏，致敏的血小板流经脾脏时被单核-巨噬系统所清除，导致血小板数量减少。脾脏内含有大量的淋巴细胞，而淋巴细胞具有很高的放射敏感性。我们经动物实验证明，脾脏受照10～15 Gy时淋巴细胞以凋亡为主，20～25 Gy则以坏死为主[4]，我们采用15 Gy三维适形放疗，脾脏平均受量18.42 Gy，可以使增生的淋巴细胞凋亡，PAIgG合成分泌减少，一方面不再使血小板致敏，破坏减少；另一方面对巨核细胞成熟抑制作用减轻，血小板生成增多，最终血小板数量得以恢复。
ITP属中医“血证”范畴，由肾虚血瘀至日久气血两亏所致。益气补血片由人参、当归、黄芪、大枣、制何首乌、陈皮等组成，其中黄芪益气活血、扶正清源；人参补耗散之气，助黄芪之力；当归化髓道之瘀；大枣、制何首乌补肾之阴虚，辅以陈皮理气。诸药联合应用能补肾气、活血化瘀，从而改善骨髓造血微环境、促进骨髓细胞成熟、调节机体免疫功能，与脾脏三维适形放疗联合治疗既可提高疗效，又可减轻放疗引起的毒副反应。从本观察中可以看出，治疗后免疫球蛋白均有所下降，但均属于正常水平，对机体的免疫功能影响不大。治疗前PAIgG含量越高，疗效越明显，但也有部分病例治疗无效。分析其原因可能为：①部分患者存在副脾，治疗前需仔细B超检查， 发现副脾应一并照射；②脾脏不是破坏血小板的惟一场所，骨髓、肝脏也参与了血小板破坏。因此，单纯脾照射很难使所有患者收到满意的治疗效果，对此我们正在寻求更好的治疗方法。
参考文献
[1] 张之南.血液病诊断及疗效标准[M].天津：天津科学技术出版社，1991. 152－174.
[2] Tavassoli M， Mcmillan R. Structure of spleen in idiopathic thrombocytopenic purpura[J]. Blood，1975，64：180.
[3] 梁志清，马宏敏，左声鹤，等.原发性血小板减少性紫癜脾脏的光镜和电镜观察[J].第三军医大学学报，1995，17(3)：253－255.
[4] 赵增虎，黄 勇，刘秀芳，等.不同剂量X线照射对脾淋巴细胞影响的实验研究[J].中国综合临床，2007，15(6)：25－27.