喉接触性肉芽肿 46 例临床分析

【摘 要】 目的 分析喉接触性肉芽肿的临床特点，对其诊断和治疗方法进行探讨。方法 回顾分析2005 年6 月～2010 年6 月46 例喉接触性肉芽肿的临床资料，包括病史、症状、临床检查、治疗和预后。结果 19 例患者经抗酸、休声、类固醇激素应用等保守治疗后病变消失，5 例患者好转，22 例无效患者术后配合保守治疗，治愈16 例，好转3 例，3 例术后复发，其中1 例接受再次手术同时给予患侧甲杓肌注射肉毒素A 治愈。结论 喉接触性肉芽肿病因较多，男女发病特点不同。诊断明确后，应根据病因及临床特点，确定个性化治疗方案。
【关键词】 喉；肉芽肿；治疗效果
[Abstract] Objective To investigate the clinical manifestation of laryngeal contactgranuloma and provide some clinical experience on its diagnosisand treatment.Methods From June 2005 to June 2010，46 patients with laryngeal contact granulomawereretrospectivelyreviewed，themedical
record ，symptom， clinical examinations，therapy，and rognosis were recorded. Results19patients were healed after received antirefulx therapy，voice therapy and othermedical treatments，5patientsgranulomas obviously smaller than before.Other ineffective patients received surgical excision，16 cases were healed，3 cases had a smaller granuloma，3cases recurrenced，in which 1 case was healed after another surgical excision and botulinum toxin type A injection. Conclusion laryngeal contact granuloma has many etiological factors， its clinical characteristics is different. Treatment should be inpidualized according to etiology and clinical feature
[Keywords] Laryngeal; Granuloma; Treatment Outcome
　　喉接触性肉芽肿是由于物理性或化学性因素作用引起喉部声带突处黏膜破损溃疡、组织增生形成的病变，发病原因复杂，全麻插管、胃酸反流、用声不当等为其主要病因。患者表现为不同程度的声音嘶哑，咽喉部异物感及疼痛，发音时明显。用纤维喉镜检查见肿块位于声带突内侧面，呈淡黄色、粉红色或苍白色基底较广的丘状隆起，表面光滑。因发病原因较多，治疗方法也不相同。本文对近5 年我科诊治的46 例喉接触性肉芽肿患者的病因、临床表现及疗效观察进行了总结，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料
　　回顾分析新乡医学院第一附属医院耳鼻咽喉科2005 年5 月～2010 年5 月间收治的46 例喉接触性肉芽肿患者，其中男40 例，女6 例，年龄25～72 岁，平均50.21 岁，病程1～3 年。详细询问其发病原因，发病时间和症状。纤维喉镜检查患者咽喉部表现及病变特点。
　　1.2 治疗方法
　　对于喉接触性肉芽肿患者，首先采用保守治疗。控制用声，改变不良发声习惯，避免不自觉的清嗓、干咳，对反流患者口服抗酸药物奥美拉唑或法莫替丁20～40 mg/天，丙酸倍氯米松雾化吸入治疗，疗程2 周～1 年。保守治疗疗效不佳者，行全麻支撑喉镜下肉芽肿切除术，术后辅以保守治疗。术后再次复发者，再次给予手术切除并对患侧甲杓肌注射肉毒素A（4 U）。术后随访半年-2 年。
　　2 结果
　　18 例有反酸史，8 例长期吸烟史，7 例插管史，6 例长期不自觉清嗓，4 例持续咳嗽；主要症状为间断或持续声音嘶哑，发音费力（40 例），咽部异物感（37 例），咽痛及痰中带血（2 例）；纤维喉镜下见肉芽肿位于声带突表面或内侧面，多为呈淡黄色、粉红色或苍白色基底较广的丘状隆起，大小不等，表面光滑，发音是声门闭合不全；19 例患者经抗酸、休声、类固醇激素应用等保守治疗后病变消失，5 例患者好转，22 例无效患者术后配合保守治疗，治愈16 例，好转3 例，3 例术后复发，其中1例接受再次手术同时给予患侧甲杓肌注射肉毒素A治愈。
　　3 讨论
　　喉接触性肉芽肿也称声带肉芽肿或喉肉芽肿。由Jackson[1]于1928 年首次报道。是一种位于杓状软骨声带突处的一类非特异性肉芽肿，多发生在单侧，偶见双侧。多见于成年男性，多伴长期反酸、吸烟、咳嗽、用声不当及清嗓史[2]。多数学者认为该病的形成与其解剖特点有关，因杓状软骨为透明软骨，表面仅覆盖一薄层复层扁平上皮细胞形成的粘膜。受机械性撞击后易损伤致粘膜水肿，溃疡形成，进而形成肉芽。由于胃酸具有强烈的刺激性，可导致喉部黏膜的破损，形成肉芽。Ylitalo 和Rame[3]通过24 小时监测食管PH 值研究喉接触性肉芽肿患者，发现胃酸反流远高于正常对照组（65.45）。

　　 本文未作24 小时PH 监测，所得数据为39.13%，可能仅凭患者主诉，忽略隐性反流患者有关所致。女性多由气管插管造成，女性声带较短，膜部与软骨部的正中矢状径大致相等，因此较男性更容易受插管损伤，造成声带突溃疡，进而形成肉芽肿[4]。喉接触性肉芽肿临床表现患者表现为不同程度的声音嘶哑、发声费力、易疲劳、咽喉部异物感及疼痛，发音时明显。需与发生于声带前中1/3 的声带小结、声带息肉鉴别。另喉结核常发生于喉的后部，但喉痛剧烈，且原发者少见。结合全身症状及肺部X 线检查，痰培养等可鉴别。喉接触性肉芽肿的首选保守治疗，包括休声、戒烟酒、发音矫治、发音习惯、类固醇激素应用及抗胃食管反流治疗等，保守治疗3 个月后经检查没有效果再考虑手术治疗。Wani 等[5]报道对21 例喉接触性肉芽肿使用奥美拉唑（20 mg/d，睡前口服）治疗，并辅以发声休息，其中14 例喉肉芽肿完全消失，手术治疗由于具有高复发率而不作为本病的首选治疗方法，主要原因是由于以往手术多采用局麻下肿物切除，且手术本身没有去除发病因素，同时加重了对创面和黏膜的损伤，导致肉芽复发。手术切除的复发率达到91.6%[6]。近年来多采用全麻支撑喉镜下切除，术后复发率大大降低。北京同仁医院倪鑫等[7]采用全麻支撑喉镜下CO2 激光切除病变，并缝合创面治疗保守治疗无效的喉接触性肉芽肿，治愈率为73.7%，手术缝合使创面缩小，复发的肉芽较术前明显减小。同时术后辅以抗酸药物治疗，嗓音矫正治疗及改变不良发声习惯也是必不可少的。对于插管所致喉接触性肉芽肿，由于病因明确，手术切除效果好，术后复发较少。
　　近几年声带注射肉毒素A 在喉接触性肉芽肿的治疗中研究较多，其方法是将肉毒素A 注入患侧甲杓肌，造成短期甲杓肌麻痹，使声带内收活动减弱，从而减少声带活动时对勺状软骨声带突的机械刺激，从而达到治疗目的。但由于肉毒素A 可造成神经肌肉接头时信号传递障碍，产生肌肉麻痹，造成声带活动不良，从而引起发音障碍、呛咳等。因此该治疗方案适合手术后复发者，且严格控制注射剂量。本研究3 例复发患者中，有1 例再次手术后同意肉毒素A甲杓肌注射，术后随访1 年5 个月未复发。
　　综上所述，喉接触性肉芽肿病因复杂，男女发病特点不同，依据病史及检查明确诊断后，应根据不同病因给予个性化治疗方案。首选去除病因的保守治疗，保守治疗无效可行手术切除联合病因治疗。反复发病者可考虑给予适量肉毒素A 注射甲杓肌，以达疗效。

参考文献

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[2] de Lima Pontes PA，De Biase NG，Gadelha EC.Clinicalevolution of laryngeal granulomas ： treatment andprognosis[J].Laryngoscope，1999，109:289-294.
[3] Ylitalo R，Ramel S.Extraesophageal reflux in patients with contact granuloma:a prospective controlled study[J].Ann Otol Rhinol Laryngol，2002，111:441-446.
[4] 侯丽珍，徐文，韩德民.喉接触性肉芽肿的临床特点[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2009，16:517-520.
[5] Wani MK，Woodson GE.Lar yngeal contact granuloma.Laryngoscope，1999，109：1589-1593.
[6] Ylitalo R，Lindestad PA.A retrospective study of contactgranuloma[J].Laryngoscope.1999，109：433-436.
[7] 倪鑫，马丽晶，韩德民，等.喉接触性肉芽肿的治疗[J].中国耳鼻喉头颈外科，2007，14:557-566.