作者：黄传兵，刘健，谌曦，陈晓雯，杨升杰
【关键词】 新风胶囊；来氟米特；难治性类风湿关节炎
类风湿关节炎(RA)是一种常见的以外周关节慢性炎症为主要表现的自身免疫性疾病，致残率很高，严重影响患者的生活质量。目前，西医对于RA尚缺乏特效疗法，大部分患者在接受非甾体抗炎药、糖皮质激素、金制剂、甲氨喋呤、柳氮磺胺吡啶、氯奎或羟氯奎等一种或多种药物联合治疗后，病情得到缓解，但亦有一部分患者病情未获控制，成为难治性类风湿关节炎，预后较差。近年来，笔者尝试采用来氟米特联合新风胶囊进行治疗，获得满意疗效。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
入选的21例均为本院风湿科2003－2008年住院患者，其中女17例，男4例；年龄最小26岁，最大61岁，平均(36.56±9.32)岁；病程最短3年，最长9年，平均(4.68±2.32)年。
1.2 诊断与纳入标准
诊断标准：病例均符合1987年美国风湿病学会(ACR)的RA分类标准[1]，其简明疾病活动评分(DAS28)为6.4～6.8分(＞5.1分为疾病明显活动)。
纳入标准：①年龄＜60岁；②4种或4种以上的二线药物连续治疗6个月无效；③无严重的不可逆的内脏器官受损；④肝、肾功能指标正常，骨髓造血功能正常。
1.3 治疗方法
21例患者均服用来氟米特，20 mg/次，1次/d；新风胶囊(本院制剂中心提供)，3粒/次，3次/d。同时服用美洛昔康， 7.5 mg/次，2次/d。疗程为12个月。
1.4 观察指标
在治疗前及治疗后1、6、12个月随访1次。观察患者休息痛、晨僵、双手握力，医生对病情活动总体情况、患者身体情况评估，患者对病情活动总体情况及疼痛评估；检测患者关节肿胀指数、关节疼痛指数、血沉(ESR)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)及类风湿因子(RF)等指标，评价临床症状、体征、实验室指标的变化及不良反应(如用药期间患者的不适表现、女性观察月经周期变化等)；同时监测血常规、尿常规、大便隐血、肝功能、肾功能、血压、心电图等指标。
1.5 疗效评价
疾病活动程度评价选用DAS28评分；治疗效果评价选用ACR20、ACR50核心指标[2]。
1.6 统计学方法
运用SPSS11.5统计软件，数据以x±s表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义
2 结果
2.1 主要观察指标变化情况
来氟米特与新风胶囊联合治疗1个月后，患者临床症状中晨僵、休息痛、关节疼痛指数及医生对患者身体情况评估，患者对疼痛评估均较治疗前有明显改善(P＜0.05)；而关节肿胀指数、患者对病情活动总体评估和医生对患者病情活动总体评估改善不明显。治疗满6个月和12个月后指标均进一步改善(P＜0.01)。见表1。表1 21例RA患者治疗前及治疗后1、6、12个月主要指标比较(略)注：与治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01，***P＜0.01(下同)
治疗1个月后，患者ESR、hs-CRP和DAS28较治疗前有明显改善(P＜0.05)，而双手握力的改善不明显。治疗满6个月和12个月后各项指标均进一步改善(P＜0.01)。见表2。表2 21例RA患者治疗前及治疗后1、6、12个月实验室指标比较(略)
2.2 不良反应观察
21例患者治疗12个月仅1例出现白细胞下降，经适当调整来氟米特剂量后继续用药，未再出现不良反应。肝功能、女性月经等均没有出现异常。
3 讨论
RA是以关节滑膜侵蚀性炎症为主要特征的自身免疫性疾病，未经治疗的患者1、2年致残率近50%。本文报道的21例均为复发性、难治性RA患者，且在3～9年不等的病程中均已应用多种免疫抑制剂治疗，但疗效均不满意，均未达到ACR20标准，简明疾病活动评分(DAS28)均＞5.1分。众所周知，长期大量细胞毒药物、非甾体抗炎药及糖皮质激素的应用会产生严重的不良反应，如药物性再生障碍性贫血、间质性肾炎、胃肠道反应感染以及肿瘤的发生率增加等，成为影响患者生活质量的另一重要因素。
来氟米特用于临床治疗RA已经多年，国内外文献对其疗效有诸多报道，一致认为对于一般RA疗效尚可，但单独治疗疗效不佳；亦有报道[3-4]，来氟米特联合其他药物如甲氨喋呤等治疗难治性RA，不良反应也随之增大，病人大多难以耐受而中断治疗，导致病情反复发作。
新风胶囊在临床应用近20年，疗效肯定，不良反应小，其主要由黄芪、薏苡仁、雷公藤、蜈蚣等药物组成。经过多年临床研究发现，新风胶囊能显著减轻活动期RA患者关节疼痛、肿胀、压痛程度，而且能缩短晨僵时间，改善关节功能，降低ESR、CRP、RF滴度和IgG、IgA、IgM浓度，维持CD4+/CD8+在正常范围；并发现新风胶囊可诱导RA患者外周血单个核细胞凋亡，也可诱导滑膜细胞凋亡；实验研究亦表明，新风胶囊能显著改善大鼠的足跖肿胀度，能下调AA大鼠过高的血清IL-1和TNF-α水平，上调过低的血清IL-10、IL-4水平，对细胞因子有调节作用，保持细胞因子平衡[5]。
来氟米特与新风胶囊联合治疗难治性RA，在改善患者临床症状、体征及实验室指标方面以治疗6、12个月后最为明显，并且安全性、病人耐受性均较好，是治疗难治性RA可供选择的一个治疗方案。但是，由于此次观察病例数较少，随访时间只有1年，故此方法治疗的远期疗效及不良反应尚待进一步观察。
参考文献
[1] Prevoo ML， Vant Hof MA， KupEr HH， et al. Modified disease activity scores that include twenty-eight-joint counts：development and validation in a prospective longitudinal study of patients with rheumatoid arthritis[J]. Arthritis Rheum，1995，38：44－48.
[2] Felson DT， Anderson JJ， Boers M， et al. Preliminary definition of improvement in rheumatoid arthritis[J]. Arthritis Rheu，1995， 38：727－735.
[3] 劳志英.来氟米特治疗类风湿关节炎的长期随访[J].中国新药与临床杂志，2002，21(3)：129.
[4] Miceli-Richard C， Dougados M. Leflunomide for the treatment of rheumatoid arthritis[J]. Expert Opin Pharmacother，2003，4(6)：987－997.
[5] 刘健，韩明向，刘晓晖，等.新风胶囊对活动期类风湿性关节炎患者细胞因子的影响[J].中国临床保健杂志，2004，7(1)：11－14.