作者：张永生，程锦，柴欣楼，姜良铎
【关键词】 枢机不利；内伤；外感发热
外感热病在发生发展转化过程中，除具有一般规律外，更具有其个体化表现，内伤基础的存在常常导致外感热病的非典型性与复杂性，呈现显著的个体差异性与复杂的临床证候。因此，外感病与内伤之间有着非常密切的关系。深刻认识外感病的内伤基础，认识内伤病证与外感病证的相互影响，不仅对外感病的辨治有重要意义，对内伤病证的辨治也有一定的价值。因而在决定治法时，必须从整体入手，联系病因病机，综合施治，才能执简驭繁，获得良好疗效。笔者临证运用上述理论经治1例患者获得良好效果，现介绍如下。
1 典型病例
患者，男，66岁，于2007年9月12日因“反复发热20余天”来本院就诊。自诉于8月23日无明显诱因出现发热，每于下午5点到夜里10点间出现体温升高(最高39.3 ℃)，曾于本院发热门诊就诊，查血常规示白细胞总数升高，胸片未见异常，给予口服解毒清肺饮、瓜霜退热灵，静点左氧氟沙星抗炎，症状未见明显好转。8月29日于某医院就诊，查血常规示白细胞总数仍高，先后给予头孢呋辛、阿莫西林/克拉维酸钾、哌拉西林/他唑巴坦、莫西沙星等多种抗生素治疗2周余，发热症状仍不缓解，并伴有周身无力，偶有咳嗽少痰，再次前来本院住院治疗。症见：午后发热(最高38.5 ℃)，偶有咳嗽，咳少量白痰，头身痛，时时恶风，周身乏力，动则大汗出，口干不欲饮，口苦，无鼻塞流涕，无咽痛咽痒，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，纳差，腹满不适，小便可，大便3 d一行。否认糖尿病等慢性病史及其他传染病史，无毒物接触史。查体：面色稍白，形体偏胖，全身皮肤黏膜无出血及黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，胸廓对称，两肺叩诊清音，呼吸音粗，两肺未闻及干湿啰音，叩诊心界向左下略扩大，心率70次/min，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹部膨隆，腹软无压痛，肝脾肋下未及，肝颈静脉回流征(-)。双下肢无水肿。辅助检查：白细胞14.6×109/L，中性粒细胞76.0%，红细胞4.26×1012/L，血红蛋白122 g/L，血小板166×109/L，C-反应蛋白(CRP)160.0 mg/L，血沉99.00 mm/h。生化、抗结核抗体、结核菌素实验、抗核抗体谱、支原体、衣原体抗体、HIV、胸片、腹部CT等各项检查均无明显异常。
分析：乍见患者，精神倦怠，两目少神，时值白露，天气尚不甚凉，却欲多加衣被，并以毛巾裹头。追问起病，诉发病前一夜彻夜玩牌，有劳累诱因。但详查舌脉后发现，舌黯红，苔薄白、根部稍腻，且舌下脉络迂回曲张，可以判断血瘀由来已久；脉象为左脉弦滑偏沉，右脉虽滑却略细、重按无力，为内有虚损之象。因此，本案并非单纯外感发热，而是在起病之前已有气虚、血瘀宿根。患者平素乃气虚、血瘀体质，本次发病因劳累导致卫表不固，感受外邪，束于肌表，营卫不和，邪气与正气相搏而发热，营卫不和乃汗出，卫气不用则恶风，时时恶风、身痛汗出，当属营卫不和，风寒束表；而口苦、咽干，则为少阳枢机不利表现；纳差腹满、便行不畅亦为疏泄不利之候。可见，本证属气虚血瘀，营卫失调，兼有少阳枢机不利。《伤寒论》有云：“伤寒六七日，发热，微恶寒，肢体烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”故以柴胡桂枝汤加减，佐以解表通腑之品。方药用：柴胡15 g，桂枝12 g，黄芩15 g，姜半夏10 g，赤白芍各12 g，党参20 g，生姜30 g，大枣30 g，炙甘草6 g，知母、贝母各15 g，紫苏叶15 g，荆芥10 g，白芷10 g，熟大黄6 g，芒硝3 g，瓜蒌30 g，丹参15 g。每日1剂，水煎服。服法：服药后啜热稀粥，使遍身微微汗出，忌食生冷、油腻、粘滑。法同桂枝汤。
上方连服7剂后，患者体温开始下降，最高为37.5 ℃，发热时间缩短为下午2－5点；恶风、周身酸痛好转，食欲有所恢复，寐可；但出现口干少津、小便黄、大便干、舌黯红、苔薄黄、脉弦滑略细等阴伤表现。此时营卫不和已解，而风寒之邪日久入里化热，热邪耗气伤阴，“阴虚之热者，宜壮水以平之”，针对本病故有病机，此时改以益气养阴为主。大便不畅乃示腑实未解，故佐以通腑泻热、活血化瘀。方药用：党参15 g，紫苏叶15 g，北沙参15 g，玉竹15 g，白薇10 g，丹参15 g，葛根15 g，石斛10 g，青蒿15 g，地骨皮15 g，杏仁10 g，谷麦芽各15 g，熟大黄9 g，生大黄(后下)3 g，芒硝6 g，生白术15 g，枳实15 g。每日1剂，水煎服。
上方连服4剂，患者发热明显减轻，体温最高为37.0 ℃，口干少津、大便干等症状消失。再继服本方3剂后体温波动于36.0 ℃上下，乏力汗出、恶风怕冷明显减轻，无口干口渴，无咳嗽咳痰，无头晕头痛，纳眠可，二便调。针对本患者主要是血瘀兼有气虚所致，故此时在治疗上当以培本补气为主，同时将活血化瘀贯穿始终。故以下方收尾：党参15 g，丹参15 g，北沙参15 g，知母、贝母各10 g，谷麦芽各15 g，仙鹤草30 g，十大功劳叶15 g，白茅根、芦根各15 g，防风6 g，炒白术10 g，生黄芪10 g。每日1剂，水煎服。随访未再复发。
2 体会
本案患者此次入院，辅助检查提示白细胞、中性粒细胞、CRP、血沉等偏高，说明有感染存在，但针对感染使用一系列抗生素后，发热未缓解，血象未下降，治疗效果不佳。中医认为，发热首先应辨外感和内伤。经四诊合参，尤其详查舌脉后发现，此患者素体血瘀兼有气虚，复感外邪，内伤因素与外感因素相互影响，治疗时不能将二者孤立划分。
因此，具体药物的拿捏亦要从多角度考虑。首诊方药是针对表症为主，在柴胡桂枝汤的基础上，啜热稀粥为法桂枝汤证，借水谷精微充养中焦，有助发汗，驱散外邪，使津液得通，营卫和谐。同时加用瓜蒌、熟大黄、芒硝等泻下之品，通腑泄热；加荆芥、白芷疏散之剂，使郁热得散，表邪得解；并在此基础上佐以丹参活血化瘀，着眼于素体血瘀之本。而经治疗患者表邪已去，营卫得解，故次诊方药针对热邪伤阴，重在滋阴清热，所谓“存得一分津液，便有一分生机”；同时加大通腑泄热力度，在泻法的使用上，做到腑气通则气机宣畅，邪有出路，以泻代清，同时谨察病机，防止表邪内陷；方中葛根开提津气，并继用丹参活血化瘀。患者体温得以逐步下降，遵“急则治其标，缓则治其本”，故在三诊方药中继续将活血化瘀贯穿始终，同时用益气补虚之品培扶正气，以玉屏风散固护卫气收功。纵观本案最重要的两点，一是谨察病机，从最初的营卫不和到热邪伤阴，直至最后的气阴两伤，余邪未清，都是以少阳枢机不利、三焦经络不通为其根本主线；二是着眼患者气虚血瘀之本，虽有外感却不忘其内伤，一旦患外感病，这种体质因素即显示出它的特征。这是审证求因时必须高度重视的。只有认识到这一点才能提高疗效，从而心中有数，达到令人满意的疗效。