【关键词】 培元开郁法；血管性抑郁症；中医药疗法
血管性抑郁症是近10年来提出的新概念，为一组与脑血管病或血管危险因素密切相关的一种老年期抑郁综合征。随着人口老龄化和疾病谱的变化，心脑血管疾病和抑郁症的发病率均不断增加，目前心脑血管疾病已成为人类致死的首要原因，而抑郁症发病率的快速增长正日益受到重视。据国际大型流行病学研究预测，到2020年，抑郁症将成为全球第二位威胁人类健康、增加经济负担的疾患[1-2]。血管性疾病与抑郁症互相影响，明显增加了患者的致残率和病死率，严重影响患者的治疗和预后，因此，在国外已成为研究的热点，并逐步受到国内同行的重视。笔者现结合血管性抑郁症的发病机理、临床特征、辨证治疗，探讨培元开郁法对血管性抑郁症的治疗思路和方法。
1 病因病机
根据临床表现，血管性抑郁症可归属于中医“郁病”、“脏躁”等范畴。因病而郁，多为虚证；因郁而病，多为实证，故血管性抑郁症病机复杂。金氏[3]认为，中风后抑郁症发病关键有：①风、火、痰、瘀蕴结于内，不得宣泄，上犯清窍，神明失用，因实致郁；②气虚及阴血不足，心神失养，神不守舍，因虚致郁。
也就是说，本病或因年老体衰，元气亏虚(虚气)，气血不足，不能布达全身可发生“归并”而郁，运行无力则气血运行迟缓而滞；亦可因情志所伤，气机郁滞，瘀血痰浊阻滞(留滞)，耗伤气血，使虚者更虚。这种虚实转化病机，笔者曾将之以“虚气留滞”病机理论进行阐述[4]。现代研究普遍认为，血管性抑郁症包括晚发性抑郁和卒中后抑郁，均为血管病引起[2，5]。抑郁症还可由一些侵犯心血管的疾病如糖尿病、冠心病、脑部微血管病引起，而且会突发、恶化或先于血管疾病，这表明血管性疾病特别是动脉硬化与抑郁症相互影响，二者可能具有相同的病理生理学过程，或者具有共同的遗传基因。此外，心脑血管疾病的风险因素如高血压、糖尿病、高血脂症、高皮质醇血症等也与抑郁症的发病密切相关。研究表明，血管性抑郁症既有明确的气滞、血瘀、痰阻的病理学基础，更有引起元气虚衰的遗传、心理、社会背景等因素。
2 证候特征及培元开郁法的提出
研究表明，血管性抑郁症具有如下特点：①年老体衰。首次发病年龄大于50岁，多在65岁以上发病；或者年轻时发病，在晚年明显加重或发病特点明显改变者。②气血郁滞。目前普遍认为，晚发性抑郁为血管源性，卒中后抑郁是血管性抑郁症的一个类型。③元气亏虚，髓海失养。磁共振成像(MRI)常有脑白质损害，症状以日常生活能力障碍、精神运动迟滞、缩窄性抑郁思维、观察力低下、生理机能衰退为主，病情常有波动和个体差异性，其后易出现痴呆。④对目前西药抗抑郁剂治疗反应性低，耐受性较差，易出现不良反应[1-2，6-7]。本病临床出现精神不振、情绪低落、意志消沉、倦怠乏力、心悸眠差、纳呆腹胀、腰膝酸软等，多因年老体衰，气血亏耗，脏腑机能低下所致，脏腑主要涉及心、脾、肾三脏，辨证属虚证；另一方面，本病还有头痛头晕、心悸胸痛、胸闷胁胀、急躁易怒、腹胀便秘、肢体麻木等症，多为气血运行不利，留而不行发生郁滞，而郁滞以肝郁为先，或兼血瘀、痰阻、火郁、食滞等，表现为实证。
目前临床对本病辨证强调本虚标实。本虚包括心脾两虚、肝肾不足、心肾亏虚、脾肾阳虚等证；标实包括肝郁气滞证、气滞血瘀证、风痰阻络证等；虚实夹杂证较多见，如气虚血瘀证、肝阳上亢证、肝郁脾虚证、肝郁肾虚证等。但综观本病的证候，不外元气亏虚与气血痰浊郁滞两端。根据病机和证候特点，笔者认为，“培元补虚、开郁化滞”应为血管性抑郁症的治疗总则。或以培元补虚为主，如人参归脾丸、肾气丸等加减补气助阳，百合地黄汤、地黄饮子等加减养阴补血；或以开郁化滞为先，如以柴胡疏肝散、血府逐瘀汤、桃红四物汤等疏肝理气、活血化瘀。由于本病证候多虚实并见，治郁恐伤其正，培元须防其滞，因此，我们在王永炎院士关于脑血管病“虚气留滞”理论的指导下，运用培元开郁法，即培元补虚治其本、开郁化滞治其标，从而达到虚实互调、标本兼顾的目的。
3 培元开郁法的应用
血管性抑郁症与心脑血管病密切相关，中医认为，心脑血管病是由于患者脏腑功能减退，气化失调，或气血素虚，加之劳倦内伤、忧思恼怒、饮酒饱食、用力过度，而致气血阻滞，痰热内蕴，导致络脉痹阻或血溢脉外而发病，在此基础上形成脑髓神机失用，神明被抑。元气亏虚是血管性抑郁症的发病根本，气血郁滞是导致血管性抑郁症发病的直接因素，因此，治疗本病，培元开郁须贯穿始终。根据血管性抑郁症的临床差异，阴阳气血有偏损，气血郁滞有轻重，培元开郁又可分为以下几种。
3.1 益气开郁
本法适用于气虚郁滞证。证见精神不振，情绪低落，意志消沉，倦怠乏力，纳呆腹胀，头痛头晕，肢体麻木，舌淡或淡紫，苔白。临床常用开心散合四逆散或补阳还五汤等加减。
3.2 温阳开郁
本法适用于阳气亏虚、气血郁滞之证。证见精神不振，情绪低落，意志消沉，畏寒肢冷，阳痿，腰膝酸软，头痛头晕，心悸胸痛，肢体麻木，舌淡胖，苔白，脉沉。临床常用赞育丹、右归丸等加减。
3.3 养血开郁
本法适用于血虚郁滞之证。证见精神不振，情绪低落，意志消沉，心悸眠差，眩晕头痛，胸闷胁胀，急躁易怒，腹胀便秘，肢体麻木等。常用方药天王补心丹、归脾汤、当归补血汤、酸枣仁汤等加减。
3.4 滋阴开郁
本法适用于阴虚郁滞之证。证见精神不振，情绪低落，意志消沉，腰膝酸软，心烦失眠，胸闷胁胀，急躁易怒，口干便秘，舌红，苔少，脉细数。常用方剂以六味地黄汤、一贯煎或地黄饮子加减。
另外，临床上常有气血两虚而郁滞者，当益气养血开郁，常用归脾汤加减；气阴两虚而郁滞者，当益气养阴开郁，常用甘麦大枣汤；阴阳俱虚而郁滞者，当平补阴阳开郁，常用地黄饮子加减。总之，临床运用培元开郁治疗本病当灵活变通，不可拘泥。
4 结语
治疗血管性抑郁症的过程中要注意辨证和辨病相结合，在辨证施治的基础上，开郁不忘培补气血、调理阴阳，培元不忘理气活血、通络化痰。笔者临证体会到，培元补虚与开郁化滞相互配合，辨证用药，方可取得满意疗效。同时，临证宜早发现、早干预、多种疗法相结合，培元开郁须贯穿本病的全过程，以减少不良反应的发生，促进患者身心健康及日常生活能力的全面恢复，充分发挥中医治疗本病的优势。当然，由于对本病的认识，包括发病机理、诊断、辨证及疗法等方面还处于早期探索中，本病的元气亏虚、气血郁滞的本质还有待更加广泛、深入细致、规范的系统研究，揭示培元开郁方法的内涵更需结合现代科技，多学科、跨区域的广泛合作。在进一步的理论及实验研究基础上，明确作用机理，分析药物有效成分，改良药物剂型，采用规范的研究方法，为临床提供有力的理论依据，把中医治疗血管性抑郁症水平提高到一个崭新的阶段，最大程度地减少患者的致残率或减轻致残程度，改善患者的生存质量。
参考文献
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