【关键词】 病态窦房结综合征；中医药疗法；系统评价
病态窦房结综合征又称窦房结功能不全，是由于窦房结及其邻近组织病变导致窦房结冲动形成障碍和(或)冲动传出障碍，从而产生多种心律失常和一系列临床表现的综合征。近年来，中医药治疗病态窦房结综合征的研究较多，但均为小样本试验且质量不一，其确切疗效缺乏多中心、大样本临床试验的有力支持。为此，笔者系统评价了中医药治疗病态窦房结综合征的有效性和安全性，为临床实践提供循证医学证据。
1 资料与方法
1.1 文献纳入和排除标准
纳入标准：①主要研究目的为比较中药治疗和西药治疗的随机对照试验。②试验前治疗组和对照组的基本情况经检验差异无统计学意义，组间有均衡性和可比性。③治疗时间大于2周。排除标准：①不符合上述纳入标准者。②治疗组或对照组药物同时含有中药和西药者。③有恶性心律失常发生或心、肝、肾功能损伤者。④报道有效率为100%的研究。
1.2 文献搜集
通过计算机文献检索PubMed、Medline(1995-01/2007- 10)、中国生物医学文献数据库、中国中医药科技数据文献库、中国期刊网文献数据库(1995-01/2008-07)。
1.3 检索策略
英文文献采用Cochrane协作网RCTs的检索式[1-2]。检索式Ⅰ：“Chinese Medicine”、“herbal medicine”、“traditional medicine”，上述检索词用“OR”连接；检索式Ⅱ：“sick sinus syndrome”、“SSS”，上述检索词用“OR”连接。将“Ⅰ”、“Ⅱ”用“AND”连接。中文文献检索采用关键词和主题词检索“病态窦房结综合征”，自由词检索“中医药、中药、随机、对照研究”，特征检索词“人类”。
1.4 纳入文献的方法学质量评价
两名研究者独立进行文献选择和资料提取工作，采用盲法，隐去对资料提取者可能产生影响的因素，如期刊名、作者、作者单位等，以减少选择偏移；并根据随机方法、盲法采用、失访情况等进行各试验的质量评估和数据提取，而后进行交叉核对。提取资料信息后，对不一致的文献进行复核，通过讨论解决所有分歧，必要时由第三位研究者解决或向相关专家咨询。
1.5 疗效和安全性指标
疗效指标：参照1979年中西医结合治疗冠心病、心绞痛及心律失常座谈会制定的“冠心病心绞痛及心律失常评定标准”，根据心率提高判断心率疗效。痊愈：平均心率在60次/min以上；显效：平均心率(窦律)比治疗前提高≥10次/min；有效：平均心率(窦律)比治疗前提高≥5次/min，传导阻滞及发作频率减少50%，传导阻滞或窦性静止间歇较用药前缩短，或不出现2个窦性周期的间歇；无效：用药后临床证候无改变，心率无变化。安全性指标：治疗和随访期间不良事件的发生率。
1.6 统计学方法
采用Corchrane协助网专用软件RevMan4.2.10进行统计分析，对计数资料采用优势比(OR)及其95%CI表达。在对多个试验结果进行合并Meta分析前，先进行异质性检验，P＞0.05视为多个研究不具有异质性。若各试验间无异质性存在，采用固定效应模型进行Meta分析。若各试验间存在异质性，则按异质性的不同来源进行分层处理；对可能由方法学质量导致者，按质量高低做分层分析；对可能由患者类型不同导致者，按患者类型分层；对于不能合并和单个研究的Meta分析结果进行分别描述，潜在的发表偏倚采用漏斗图进行分析，最后对研究结果进行敏感性分析。
2 结果
2.1 文献检索结果
检索到中文文献40篇，未检出有关中医中药治疗病态窦房结综合征的英文文献。通过逐篇阅读原文，21篇文献不符合纳入标准予以排除，19篇文献[3-21]共1 209例病例纳入研究。19篇文献中，14篇[3，5，6，8-17，21]仅提及随机分组，但未给出其方法，有4篇文献[7，18-20]给出其按就诊时间和随机数字进行随机分组，1篇文献[4]未提及是否随机分组，但严格按病例对照研究进行治疗，其论证强度较强，亦可纳入研究。19篇文献均提及组间基线情况，组间相比差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，未提及有失访病例。
2.2 分析结果描述
2.2.1 异质性分析
采用Corchrane协助网专用软件RevMan 4.2.10进行统计分析，结果显示异质性分析P＝0.94＞0.05，可见，此19个研究不具有异质性，可采用固定效应模型进行Meta分析。
2.2.2 心率情况分析
对19个随机实验研究结果分析表明，中药能增加病态窦房结综合征患者心率，改善生活质量，效果明显优于西药[OR合并＝0.20，95%CI(0.14，0.27)，P＜0.01]。见图1。
转贴于2.3 发表偏倚分析
Meta分析是对文献资料的再分析，本质上是一种观察性研究，在分析的各个步骤中均有可能产生偏倚，其中发表偏倚较为常见。绘制漏斗图可帮助识别有无发表性偏倚，本研究中，利用RevMan4.2.10绘制漏斗图，可看出近似倒置漏斗状，且基本对称，表明本研究纳入的文献发表性偏倚控制尚可。见图2。
2.4 不良事件和不良反应
19篇文献均未提及不良事件和不良反应，但由于纳入的临床实验数量有限，质量不一，对中药的不良反应不够重视等，应慎重对待该结果。近年已有不少中药导致肝、肾功能损伤的报道，应与疗效同样受到重视。
3 讨论
3.1 疗效评价
通过本系统评价结果可以看出，与西药相比，中药能更有效地提高病态窦房结综合征患者的心率和生活质量。现代医学认为，病态窦房结综合征是由于窦房结及其邻近组织病变导致窦房结冲动形成障碍和(或)冲动传出障碍，治疗上运用阿托品等药物通过抗M胆碱，对抗迷走神经，达到加快心率的作用，不能从根本上解决病因，而且不良反应大。而中医药通过辨证论治，整体调节，能更有效地提高患者的心率，改善患者的生活质量，而且不良反应少，特别是近年来，随着中医药科技的不断发展，多种剂型的运用，如本研究中纳入的有注射剂[1，3，9，18-19]、滴鼻剂[4]等，使患者更容易接受。
3.2 论证强度
中医药治疗病态窦房结综合征效果明确，但由于缺乏高质量的随机对照试验证据支持，其有效性和安全性还有待于设计严格的多中心、大样本随机对照试验进一步证实。从漏斗图分析结果看出，本研究所搜集的文献发表偏倚控制尚可，评价结果较为稳定，具有一定的可信度，但也不排除其阴性结果未发表的可能性。而且中药组与西药组疗效的显著差异可能与试验的方法学质量不够严格有关，不排除有夸大疗效的因素存在。
3.3 存在的问题
从所纳入的文献中发现存在有以下问题：①随机对照实验样本含量偏小，没有多中心、大样本的协作性研究，部分试验组和对照组样本量差异较大，超出了随机分配的范围，很难相信其是否做到了真正的随机。②多数随机对照试验未描述其研究设计、随机化方法和随机分配方案的隐藏，未明确指出是否使用了盲法。大多数仅叙述采取了随机对照，而未给出足够的信息以确定是否做到了随机。③多数试验未提及随访情况，或随访情况描述过于简略。笔者在搜集文献时已制定了严格的纳入标准和排除标准，但由于纳入的试验研究设计，测量结果、疗效标准、干预目标等仍存在着一定的差异，这些对评价结果也会产生一定的影响。建议在今后的中医药临床研究中，应设计规范的、多中心、大样本的随机双盲试验来衡量中医药的疗效和安全性。
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