【关键词】 半夏泻心汤；治疗应用；心悸；痞证；失眠；汗证；咳嗽
半夏泻心汤为仲景治疗痞证第一方。究痞证之病机在于脾胃虚弱，中州不运，升降失常，湿浊中阻，故本方治疗重点在于调畅中焦气机。方中药物辛开、苦降、甘调并用，使清升浊降，气机调畅，阴阳、气血、脏腑功能恢复正常，则痞证自消。但笔者认为，不能仅以常规思维理解本方方证及药物的寒热配伍，对其应用亦不能仅限于痞证，而应从中医的整体观，从人体气机升降出入的角度，运用辨证思维，多层面地认识本方，才能扩大本方的临床应用范围。其应用关键在于抓住病机，只要符合“中州不运，升降失常，湿(痰)邪(热)阻滞”的发病机制，无论哪个系统的病证，无论临床表现如何，都可用本方加减治疗。这正是中医学“异病同治”的思想。笔者临证使用本方治疗多种疾病，每获良效。兹举验案4则。
1 心悸
案例1：患者，女，56岁，工人，2005年4月13日初诊。2个月前无明显诱因出现阵发性心慌，伴胸闷气短，无胸痛，持续时间数分钟至数小时不等。心电图示：室性早搏。西医予倍他乐克等药治疗，症状无明显改善。刻下：心悸时作，伴胸闷憋气，常太息，头晕，眠差，多梦易醒，口苦口粘，体倦乏力，脘腹胀满，纳可，大便溏，日2次，舌淡红，苔淡黄腻，脉沉细。心率76次/min，律齐。诊断：心悸，证属脾虚湿阻，上热下寒。予辛开苦降、健脾化湿之法。药用黄连10 g，黄芩10 g，莲子心6 g，法半夏10 g，党参12 g，干姜8 g，薤白10 g，枳壳10 g，炒白术12 g，茯苓15 g，石菖蒲10 g，远志10 g，砂仁6 g，炙甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎服。
2005年4月22日二诊：诉服药后心悸未作，胸闷、头晕明显减轻，睡眠好转，仍全身倦怠，腹胀，便溏，日2次，时发心胸烦闷，汗出，舌淡红，苔淡黄腻，脉沉细。药用：黄连10 g，黄芩10 g，法半夏10 g，干姜6 g，党参12 g，焦栀子9 g，淡豆豉10 g，炒白术12 g，茯苓15 g，薤白10 g，白豆蔻(后下)6 g，石菖蒲10 g，远志10 g，甘草6 g。继服7剂后，心悸未作，诸症基本消失，未连续服药。
2005年5月9日三诊：近日心慌又作，有空虚感，胸憋，脘腹胀闷，口干苦，纳可，大便溏，日2次。近日心电图示：ST-T改变，室早。舌淡红，苔白腻，脉滑数。脉证仍为上热下寒之象，治疗仍以辛开苦降、和中化湿之法。药用黄连10 g，黄芩10 g，法半夏10 g，干姜6 g，莲子心6 g，党参12 g，茯神15 g，石菖蒲10 g，远志10 g，白豆蔻(后下)6 g，生地黄15 g，当归15 g，炙甘草6 g。继服7剂，病情基本稳定。
按：本案以“心悸”为主要证候表现，并伴有胸闷憋气、心胸烦热、头晕、失眠、体倦乏力、腹胀便溏等。其发病机理为脾气素虚，中州不运，升降失常，湿(痰)浊内生，阻于中焦，蕴而化热，湿(痰)热扰心，而致心悸，符合半夏泻心汤证的病机。另外，张仲景在《金匮要略》中亦有痰饮导致心悸的论述，元代朱丹溪在此基础上亦提出心悸当“责之虚与痰”的理论。故治疗当辛开苦降、健脾化湿、宁心安神并举。药用半夏泻心汤加减，收到满意疗效。此与痞证症状不同，而病机相类，故治疗方法基本一致。
2 失眠、焦虑
案例2：患者，女，55岁，大学教师，2005年11月10日初诊。4年前(绝经期阶段)出现睡眠多梦，恶梦连连，睡梦中常出现面部剧烈抽动，随之即醒，醒后恐惧，难以入睡，伴情志抑郁、烦躁。某医院诊为“焦虑症”，曾予口服百忧解每晚1片、依舒佳林早晚各1片，服药1年多来，症状无明显改善，仍睡眠差，恶梦多，心情郁闷，烦躁不安，睡中面部抽动，每夜1～2次，有时更多，纳食欠佳，脘腹胀满，大便粘滞，1～3 d一行，头晕昏沉，心慌，烘热汗出，咽干口燥，形体消瘦，面色晦黯，舌黯红，苔白、中根部淡黄略腻，脉弦细滑。诊为“失眠”，证属痰热阻滞，扰动心神。治以清化痰热、升清降浊、宁心安神。药用黄连10 g，黄芩12 g，法半夏10 g，干姜8 g，太子参15 g，枳实10 g，炒白术10 g，石菖蒲10 g，远志10 g，夜交藤20 g，生龙骨、生牡蛎各30 g，茯神20 g，生地黄12 g，炙甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎服。
2005年11月18日二诊：药后睡眠好转，未做恶梦，未出现面部抽搐等症状，诸症皆减。近日因家务劳累，复感头昏，腹胀，大便粘滞不畅，每日一行，舌黯红，苔淡黄略腻，脉细滑。药用：黄连10 g，黄芩10 g，炒栀子10 g，法半夏10 g，太子参15 g，干姜8 g，知母10 g，炒白术10 g，枳实10 g，石菖蒲10 g，远志10 g，夜交藤15 g，茯神20 g，生龙骨、生牡蛎各30 g，炙甘草6 g。继服7剂。
2005年11月25日三诊：睡眠明显好转，未出现面部抽动，仍多梦，但无恶梦，头昏明显好转，仍有烘热、汗出，纳食可，大便基本正常，舌黯红，苔微黄，脉细滑。继以上法加滋阴敛汗之品。黄连10 g，黄芩10 g，法半夏10 g，干姜6 g，太子参15 g，炒栀子9 g，炒白术12 g，枳实10 g，知母10 g，五味子10 g，山茱萸15 g，石菖蒲10 g，远志10 g，夜交藤15 g，生龙骨、生牡蛎各30 g，甘草6 g。继服7剂。
2005年12月2日四诊：近1周自行将百忧解减至隔日晚半片，依舒佳林减至早晚各1/4片，诸症减轻，出汗减少，仍睡眠有梦，但无恶梦，近3 d头痛，枕部疼痛明显，恶心不吐，纳可，大便正常，舌黯红，苔白略腻，脉细缓。以上方加减，继进14剂而愈。
按：本案主要表现为失眠、焦虑，并伴有中焦症状。析其机理乃中州不运，升降失常，痰湿阻滞，扰动心神，加之绝经之时，肝肾阴虚，肝阳上亢，阳不入阴所致。中医认为阳入于阴则寐。故治以升清降浊、清化痰热、平肝潜阳为法。药用半夏泻心汤加减，辛开苦降，调理枢机，以和阴阳，而治其本。药后使中焦调畅，痰消热清，阴阳交通，心神自宁。
3 汗证
案例3：患者，男，27岁，外地来京工人，2006年11月2日初诊。出汗3～4年，并逐渐加重，日间自汗，动则益甚，夜间盗汗，烦躁失眠，口苦咽干，畏热喜凉，易疲倦，早泄，有时阳痿不举，脘腹胀，纳食可，大便粘滞不畅，3～4 d一行，舌淡红，苔黄厚腻，脉滑。患者平素饮酒，喜食肥甘厚味。辨为湿热内蕴，阴阳失调。治拟辛开苦降、健脾化浊之法。方用半夏泻心汤合黄连温胆汤化裁：黄连10 g，黄柏10 g，半夏10 g，太子参15 g，莲子心6 g，竹茹10 g，茯苓15 g，石菖蒲10 g，远志10 g，夜交藤15 g，炒枳实12 g，苍术、白术各10 g，刺猬皮9 g，煅龙骨、煅牡蛎各30 g。7剂，每日1剂，水煎服。
2006年11月9日二诊：盗汗消失，日间自汗不减，烦躁怕热减轻，睡眠好转，腹胀减，大便畅，日一行，他证同前，舌淡红，苔淡黄、根部腻，脉滑。药用黄连10 g，黄柏10 g，半夏10 g，太子参15 g，莲子心6 g，竹茹10 g，茯苓15 g，石菖蒲10 g，远志10 g，夜交藤15 g，炒枳实12 g，陈皮12 g，川牛膝10 g，煅龙骨、煅牡蛎各30 g，刺猬皮9 g。继服7剂。
2006年11月17日三诊：自汗、盗汗症状已消失，烦躁怕热明显减轻，睡眠好，大便正常，早泄等症无明显改善，舌淡红，苔白中根部稍腻，脉滑。虑其下焦湿热未尽，守上方加减。处方：黄连10 g，黄柏10 g，知母12 g，太子参20 g，莲子心6 g，炒枳实12 g，半夏10 g，石菖蒲10 g，远志10 g，茯苓15 g，泽泻15 g，川牛膝15 g，泽兰15 g，刺猬皮9 g，蜂房9 g。10剂。
2006年12月11日四诊：患者自服上方20剂后，症状基本消失，早泄、阳痿明显好转。又以上方出入服药10剂而愈。
按：汗证是阴阳失调，腠理不固，津液外泄的一种病证。本案主证是汗出，同时伴有上、中、下三焦的证候表现，上焦烦躁失眠，口苦咽干；中焦脘腹胀满；下焦早泄、阳痿，大便粘滞不畅。根据主证及平素饮酒、喜食肥甘的病因，进一步探究其病机，应为饮食伤及中焦，脾胃升降失调，运化失常，导致湿热内蕴。湿热蕴结，不仅蒸腾津液外泄，而且壅遏三焦，气机失畅，而出现三焦症状。故以半夏泻心汤合温胆汤辛开苦降、健脾化湿，通过调理中焦来调畅上下二焦，故诸证皆愈。
4 咳嗽
案例4：患者，女，51岁，2007年1月15日初诊。患者于2006年初由外感引起咳嗽，咽痒，咳少量白痰，持续2月余，自服甘草片缓解，此后间断发作。2006年10月，复因外感再次引发咳嗽，至今不愈。胸部X线片未见异常，血象正常，曾服中西药治疗未见好转。现证：咳嗽阵作，咽干痒，咳甚则干呕，咳少量稀白痰，晨起、夜间咳重，严重影响睡眠，喷嚏，流涕，对冷空气及异味敏感，口干口粘，食欲可，大便溏，每日1～2次，睡眠差，多梦易醒，舌淡红，苔淡黄腻，脉细滑。辨证为风邪犯肺，脾肺两虚。治拟疏风宣肺、利咽止咳、健脾调中。药用半夏泻心汤加疏风宣肺利咽之品：清半夏10 g，干姜10 g，太子参20 g，黄连10 g，桔梗12 g，荆芥12 g，蝉蜕9 g，地龙10 g，僵蚕12 g，连翘15 g，牛蒡子10 g，五味子10 g，远志10 g，乌梅10 g，甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎服。
2007年1月22日二诊：药后咳嗽明显减轻，喷嚏、流涕明显减少，仍咽痒，纳可，大便溏而不畅，每日1～2次，眠差多梦，舌淡红，苔淡黄腻，脉细滑。继守上方加减：清半夏10 g，干姜10 g，黄连10 g，党参15 g，远志10 g，莱菔子15 g，紫苏叶10 g，牛蒡子10 g，蝉蜕9 g，荆芥12 g，地龙10 g，僵蚕12 g，五味子10 g，乌梅10 g，辛夷10 g，白芷10 g。继服7剂。
2007年1月29日三诊：药后咳嗽继续好转，日间基本不咳，偶有喷嚏流涕，咽痒轻，纳食可，大便溏，粘滞不畅，每日1～2次，眠差多梦，舌淡红，苔淡黄腻，脉细滑。虑其咳嗽明显减轻，上焦之邪已去其大半，中焦脾虚湿阻之象仍无改善，故治疗以中焦为重点，兼治上焦。继用半夏泻心汤加入疏风缓急之品：黄连10 g，黄芩10 g，清半夏10 g，干姜10 g，太子参15 g，炒枳实10 g，石菖蒲19 g，远志10 g，蝉蜕9 g，僵蚕12 g，地龙10 g，辛夷10 g，白芷10 g，五味子10 g，炙甘草6 g。继服7剂。
2007年2月5日四诊：患者药后咳嗽消失，无咽痒、喷嚏、流涕等症，仅时有咽干，纳可，大便基本正常。因不愿再服汤药，遂予加味保和丸、养阴清肺丸巩固治疗。
按：本患者中医诊为“咳嗽”，其病因病机为平素脾虚，运化失常，痰湿内生；化源不足，致肺气虚弱，卫外不固，易感风邪；久咳失治，肺气更虚，从而形成反复不愈的恶性循环。从标本来讲，脾肺虚为本，感受风邪而咳为标。故以疏风缓急、止咳利咽治其标，辛开苦降、调和中焦治其本。方用半夏泻心汤加疏风宣肺止咳之品。全方寓疏风缓急、利咽止嗽、升清降浊之功。诊疗2次后，咳嗽基本消失，上焦之邪已去其大半，中焦脾虚湿阻之象仍无改善，故治疗转为以中焦为重点，兼治上焦，药用半夏泻心汤为主，加入疏风缓急之品。经过治疗，二焦之证皆愈。