【摘 要】 目的 总结复杂胫骨平台骨折的手术治疗经验。方法 对2001 年8 月～2009 年9 月治疗的19 例SchatzkerIV-V 型骨折进行手术治疗，其中15 例给予自体髂植入；所有病例给予“T”形成“L”型钢板内固定。结果 术后随访12～34 月平均20.5 个月，参照Merchant 评分标准（1），优9 例，良7 例，中1 例，差2 例，优良平84.2%。结论 手术疗效取决于手术时机的选择，术中解剖复位，牢固内固定及早期正确的功能锻练。
【关键词】 胫骨平台骨折；手术治疗；内固定
Surgical treatment of complex fractunes of tibial plateau.ZHAN Shi—bin， WEI Shao—li. Department of orthopedics， the people’s hospital of Ning er， Yun Nan Ninger 665100 China.
[Abstract] Objective To sumup the experience of complex tibial plateau fractures. Methods From August 2001 to september 2009，19cases perfomed open reduction and internal fixation using anatomic plate “T”plate or “L”plate .The 19 cases fractures were classified by Schatzker classification the type IV13 cases ，type v 6 cases. 15patients
added with transplantation. Results All patients were fellowed up 12 to 34 months.(average20.5montshs).According to merchant’s criteria.an excellent was in 9 cases， good in 7 cases，fair in 1.poor in 2. The excellent and good rate was 84.2%. Conclusion the indication choiced properly and the fragment is reduced anatomicallry the interal fixators usedreasonably and take early function exercise are the key to acquire the satisfactory results.
[Keywords] Complex tibial plateau; fracture; surgical treatment; interal fixators
胫骨平台骨折是常见的关节内骨折，而复杂胫骨平台骨折主要指Schatzker Iv，V 及VI 型骨折[2]。国内有关专题报道不多，其最佳治疗方案争议较大，至今仍无完善结论[3]。我科自2001 年8 月～2009 年9 月共收治IV 型及V 型骨折19 例，均采用切开复内固定，效果良好，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组19 例，男，14 例，女5 例；年龄20～58 岁，平均31.5 岁，骨折原因：交通事故12 例，坠落伤5 例，砸伤2 例。闭合性损伤18 例，开发性损伤1 例。按Schatzker 分型：IV 型12 例V 型7 例；合并伤：外侧副韧带损伤1 例，内侧副韧带损伤3 例，外侧半月板损伤1 例。
1.2 术前处理
术前常规X 片检查，11 例行CT 检查，患膝肿胀者，给予长腿石膏外固定，一般抬高患肢30°左右；常规脱水消肿治疗，7～10 天内手术治疗。有报道[4]闭合性骨折超过3 周手术效果不佳，1 例开放性骨折急诊手术。
1.2 治疗方法
根据术前X 线及CT 检查情况充分了解骨折类型决定手术切口。对于外侧劈裂，塌陷为主的骨折选择前外侧切口，内侧塌陷为主的选择前内侧切口，双髁骨折选用前外侧切口辅以内侧切口，两者相距8 cm。打开关节囊后，检查半月板，如仅有周围分离，尽可能保留，若损伤较重难以修复可考虑切除。切开连在半月板上的冠状韧带，掀起半月板，暴露塌陷的天节面，用骨剥撬起塌陷或嵌插骨折块，使关节面平整，骨质缺损部份给予自体髂骨植入（本组15 例），用克氏针临时固定，经摄片证实满意，达到解剖复位后IV 型骨折采用T 型钢板螺钉固定，V 型采用外侧解剖钢板，内侧用“T”型或“L”型钢板固定.对前方骨折块用松质骨螺钉固定但勿过度加压，同时尽可能一期修复内外侧副韧带。
1.3 术后处理
所有病例术后均置关节腔负压引流，48 小时后拔除，常规使用抗生素一周，术后第2 天开始鼓励患者进行踝部主动活动，第3 天开始CPM 进行患肢功能锻练。治疗10～12 周逐渐扶拐部分负重，根据骨折愈合情况5 个月后可完全负重。
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2 结果
本组19 例患者经过12～34 个月随时，平均20.5 个月。参照Merchant 评分标准[1]；优：膝关节可伸直到115°，屈曲到130°，活动时无疼痛，行走无障碍。良：膝关节可伸直至40°屈曲至90～119°，活动时疼痛中度行走障碍。差：膝关节可伸直至40°，屈曲小于90°，活动时间明显疼痛，严重行走障碍。19 例中优9 例，良7 例，总优良率为84.2%。
3 讨论
3.1 胫骨平台骨折为高能量损伤，属关节内骨折，而复杂肱骨平台关节面损伤较大，复位要求较一般骨折为高，治疗的目的和原则包括；使塌陷和劈裂的骨折片复位，恢复膝关节的平整，纠正膝外翻或内翻畸形，减少创伤性关节炎的发生，早期活动关节，预防或减少粘连的发生[5]。
3.2 复杂胫骨平台骨折手术治疗意义胫骨平台骨折应遵循关节内骨折的原则，恢复或达到关节面的解剖复位，恢复正常的下肢力线，对于关节面骨折，关节功能恢复程度与骨折的复位程度成正比。主要取决于骨折的移位和压缩情况，手术治疗可以最大程度达到以上治疗要求。解剖复位，坚强的内固定和骨折塌陷后置骨治疗是获得良好 效果的三要素。[6]而marsh 等[7]亦认为手术远期疗效满意，可以明显提高患者的生活质量。
3.3 手术适应症的选择
正确选择手术适应症，直接影响治疗效果，其手术指征包括[8]：①平台骨折移位＞5 mm。塌陷移位＞3 mm，合并有韧带或血管、神经损伤。②伴有髁间嵴骨折，韧带或半月板损伤；③开放性骨折；④膝内翻或外翻＞10°。
复杂胫骨平台骨折由于高能量损伤所致，因此，存在软组织肿胀，关节面塌陷，移位伴不同程度的半月板或侧副韧带损伤。治疗不当，会影响膝关节功能，最常见问题为软组织损伤导致内固定手术后切口的并发症如感染。因此应尽量避免在肿胀高峰期手术，因为在此期手术切口感染的可能性明显增加，对于 开放造损伤，应急诊手术，故对软组织损伤重者应临时外固定，等肿胀消显，皮纹出现，再行手术治疗。
3.5 骨折复位及植骨
稳定的膝关节可最大限度地减少术后创伤关节炎的发生，而膝天节的稳定因素与术中是否解剖复位及牢固固定相关。张贵林等[9]总结了7 种骨折后与手术复位的相关因素；①与胫骨棘相连的节面同时出现旋转，塌陷，复位后关节面出现中央凹陷。②骨折块本身有压缩，但手术中未将压缩部分充分撬起；③植骨不实，且镙钉拧的过紧；④未清除胫骨平台间夹有的碎骨块；⑤骨折整体复位后垫起不足；⑥术中X 线按照角度不佳，造成复位良好的假象；⑦骨折端过多的填塞植骨造成骨折处分离移位。笔者主张充分暴露胫骨平台关节面，直视下解剖复位，平台下面塌陷充分植骨，坚强内固定是提高复位满意的有效方法。
3.6 术后早期功能锻练
胫骨平台骨折属于关节内骨折，疼痛及制动易造成膝关节粘连，肌肉萎缩，晚期甚至出现膝关节僵硬，骨肉萎缩，肌力下降等并发症，影响远期治疗效果；因而膝关节的早期功能锻练及CPM 练习是提高手术疗效的关键。早期CPM 锻练可以达到以下目的[10]：①促进关节局部血液循环，促进骨折愈合，并可预防DVT 发生。②改善关节液循环，增进软骨的营养，促进关节软骨的修复；③对疤痕修复的关节软骨面进行早期磨合，并防止关节周围软组织粘连，改善日后关节活动的功能。膝关节功能锻练顺循序渐进，不影响骨折部位的稳定性，不出现内固定的松动为原则。
参考文献
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[2] Schatzker，mcBroon R， Bruce D. The tibial plateau fracture， the Tornto experience， 1968-1975[J]. clin orthop Relatres，1979(138):94-100.
[3] 庞贵根，王宏川.胫骨平台骨折的治疗进展[J].中国骨伤，2002，15(2):121.
[4] 阎作勤，刘栋.胫骨平台骨折治疗不佳及对侧[J].同济大学学报（医学版），2003，24(3):229-234.
[5] 陆裕朴，葛宝丰，胥少汀[M].实用骨科学.北京:人民军医出版社.1993:686.
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[9] 张贵林，荣国威，吴秀宝，等.胫骨平台骨折术后复位效果不佳的原因分析[J].中华骨科杂志，2000，20(4):219-221.
[10] 李素明，抗柏亚.小型内固定系统在胫骨平台骨折治疗中的应用[J].中国骨伤，2005，6:332-334.