关于儿童甲状腺肿物64 例外科治疗

　　　　　　 作者：杨春晓 张树亮 王英娈

【摘 要】 目的 探讨儿童甲状腺肿物的外科治疗方法及疗效。方法 回顾分析64 例儿童甲状腺肿物的外科治疗，对所有病例术中行快速病理明确肿物性质后决定手术方式，对10 例结节性甲状腺肿采用双侧甲状腺大部切除，36 例甲状腺瘤采用腺叶部分切除或腺瘤摘除术，18 例甲状腺癌采用患侧腺叶、峡部全切及对侧次全切除，伴淋巴结转移者行改良颈淋巴结清扫术。结果 本组64 例患儿均手术治疗，痊愈出院。随访1～5 年，均健康生存。结论 儿童甲状腺肿物中甲状腺癌比例高，对儿童甲状腺结节应尽早手术切除，根据病情选择手术方式。
【关键词】 甲状腺肿物；甲状腺癌；儿童；外科治疗
[Abstract] Objective To investigate surgical therapy and curative effect of thyroid nodule in children. MethodsAn retrospective analysis was made on 64 cases of children thyroid nodule treated by surgical therapy. Intraoperativediagnosis were ensured on all cases by rapid pathology. Bilateral thyroid mostly excision was made on 10 nodular goiter.Gland leaf resection or adenomas enucleation was executed on 36 thyroid adenoma. Ill side thyroid、isthmus thyroidexcision and opposite side thyroid mostly excision was performanced on 18 thyroid carcinoma. Thyroid carcinoma andlymph node metastasis were cured by improved cervical lymph node dissections. Results All patients were healing by
surgery and accepted follow-up visit in 1～5 years. They is healthy living. Conclusion Thyroid carcinoma is high proportion on children thyroid nodule. All children thyroid nodule is cured by surgical therapy as early as possible.
Operation mode is selected by disease.
[Keywords] Thyroid nodule; Thyroid carcinoma; Child; Surgical therapy
　　儿童甲状腺结节较为少见，我们收集了本院普外科于1991～2009 年手术治疗的64 例儿童甲状腺结节病例临床资料，对有关儿童甲状腺肿物的外科治疗方法及疗效进行探讨。
　　1 临床资料
　　1.1 临床资料
　　64 例病例中，男28 例，女36 例，年龄5～16 岁。男女性别比为1∶1.2857，女性患者多于男性。病程1 月至4 年，平均1 年。单发结节42 例，双侧结节22 例，甲状腺肿物直径1.5～4 cm。甲状腺腺瘤36 例，其中4 例为桥本甲状腺炎合并腺瘤，结节性甲状腺肿10 例。甲状腺乳头状腺癌18 例，11 例伴颈淋巴结肿大。本组病例甲状腺结节发病部位分别为：左叶30 例，右叶44 例，双侧10 例。发病部位间比较甲状腺右叶发病率高于左叶。64例均行手术切除和病理确诊。患儿均以颈前肿物就诊，除9 例有颈部压迫症状外，均无明显临床症状。术前采用颈部超声、CT、ECT 扫描、血清T3、T4、TSH、Tg 抗体、TPO 抗体及细针穿刺抽吸活检等检查。
　　1.2 手术方式
　　所有病例均先行肿物切除术，术中行快速病理明确肿物性质，根据病理结果决定具体手术方式。对10 例结节性甲状腺肿采用双侧甲状腺次全切除术，每侧腺体约保留30～60%左右甲状腺组织。36例甲状腺瘤，对多发或较大结节采用腺叶部分切除，孤立的小结节或合并桥本甲状腺肿采用腺瘤摘除，尽可能保留正常组织。18 例甲状腺癌均为单侧癌肿，行患侧腺叶、峡部全切及对侧次全切除，同时对11 例合并颈淋巴结转移者行改良颈淋巴结清扫，疗效较好。
　　2 结果
　　所有患儿术后均恢复良好，除4 例癌肿患儿后出现声音嘶哑外，无手术并发症。64 例患儿获随访1～5 年，平均2 年。术后随访良性结节1～2 年，恶性结节3～5 年。患儿均健康存活。
　　3 讨论
　　临床上儿童以甲状腺肿物就诊的疾病主要包括单纯性及结节性甲状腺肿、甲状腺功能亢进、慢性甲状腺炎、甲状腺腺瘤及甲状腺癌等。患儿多以颈部肿物就诊，查体一般均可发现明确的颈部肿物，随吞咽上下活动，行彩超、CT、ECT 可明确诊断。
儿童及青少年甲状腺肿物约30～50%为恶性[1，2]。中国协和医科大学肿瘤医院病理科报道资料显示20 岁以下儿童及青少年甲状腺肿物恶性占57.2%，以乳头状癌为主[3]。儿童中一旦发现有甲状腺结节存在，就应该考虑甲状腺癌[4]。对于单发孤结节，短期内发展较快，表面不平整，质地较硬，伴淋巴结肿大，核素扫描表现为冷结节者应高度警惕恶性的可能。在儿童细针穿刺细胞学检查可成为确定甲状腺结节性质的标准方法，与传统的针吸活检相比，一般不会出现出血和神经损伤等并发症，也无癌细胞播散和种植的危险，操作方法简单，儿童多可接受，其准确率高达87%，敏感性100%，特异性86%[5]。对于术前难以定性的，术中应送冰冻切片明确诊断。儿童时期出现的甲状腺结节半数以上为恶性，即便是甲状腺良性肿物，经过长期临床观察后仍有部分可恶变或伴发甲状腺微小癌[6，7]。故儿童尤其是13 岁以下儿童甲状腺单发结节均应行甲状腺叶切除作活检。

　　 对儿童甲状腺癌的手术方式一直是一个有争议的问题。有学者认为儿童甲状腺癌患者40%是多病灶起源，仅切除单侧甲状腺可能遗漏其它较小病灶，而且甲状腺全切除后病灶复发率较低，主张甲状腺全切除[8]，但也有人指出儿童甲状腺癌的术后生存率与肿瘤切除的范围无关[9]。我们认为儿童及青少年甲状腺疾病的手术范围更应慎重，因为甲状腺作为促进儿童生长发育的激素内分泌器官，有其独特的生理意义，而且儿童甲状腺癌大多为分化较好的乳头状癌，对于单个结节行患叶及峡部切除即可。对侧腺体受累或有多发癌灶，行全切或近全甲状腺切除。除甲状腺全部受累者需行全切外，应争取保留一侧甲状腺的上或下极的少许腺体（近全切除术），以保留相应部分的甲状旁腺；癌肿位于峡部，则峡部连同两叶切除各至少1/3 的腺体，对合并颈淋巴结转移者行功能性颈淋巴结清扫术。
　　对于儿童甲状腺的退行性变、自身免疫性疾病、炎症一般采用内科治疗，手术治疗仅限于伴有明显甲状腺结节病人。对于慢性淋巴细胞性甲状腺炎合并结节仍不排除甲状腺癌可能。小儿甲状腺亢进症目前仍以内科治疗为主。对于不能长期服药、服药后有严重不良反应或合并甲状腺结节患儿应考虑手术治疗。对于结节性甲状腺肿如合并气管、食管或喉反神经受压，继发功能性亢进或疑有癌变时应考虑手术。结节性甲状腺肿常有多个散在肿物，多数要进行患侧或双侧甲状腺大部分切除。
　　儿童甲状腺癌手术后的综合治疗包括同位素治疗和内分泌治疗。国外学者主张全甲状腺切除和功能淋巴结清扫术后加用同位素I131 治疗，术后常规应用4～6 周[10]来消灭残余的癌组织。国内学者主张甲状腺部分切除加用内分泌抑制治疗，口服左旋甲状腺素片或优甲乐控制TSH 于低水平。因为分化型甲状腺癌是TSH 依赖性肿瘤，其生长受TSH调节，因此术后应抑制机体内源性TSH 分泌，这对预防复发有一定意义[11]。

参考文献

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