【关键词】 湿瘀 子宫内膜异位症 利湿化瘀 蠲痛饮
传统中医学中无子宫内膜异位症病名，其临床表现及体征散见于“痛经”、“月经不调”、“不孕”、“癥瘕”等论述中。因瘀血是产生子宫内膜异位症症状和体征的关键，所以，古今治疗多从行气活血、化瘀通络着眼，鲜有从湿而治。临证若单纯使用活血化瘀法治疗本病，疗效不尽如人意。笔者在总结全国名老中医班秀文教授学术思想和临床治疗经验的同时，对部分患者进行治疗观察，发现湿瘀是子宫内膜异位症的常见和重要致病因素。
1 子宫内膜异位症湿瘀致病机理
1.1 感受外湿，湿瘀互结
任、冲、督一源三歧，同起于胞中，受带脉约束。由于生理上的密切联系，决定了病理上的相互影响。胞宫位于下焦阴湿之地，主月经；湿为阴邪，其性重浊趋下，易袭阴位。若经行产后，胞脉空虚，或人流、放环、取环手术创伤，或起居不慎，或经期性交，或冒雨涉水，湿浊之邪极易浸淫于胞宫胞脉，损伤脉络，与离经之血搏结成湿瘀。湿瘀互结，气机受阻，导致胞中冲任失调，胞宫胞脉阻滞，不通则痛，出现痛经、性交痛、少腹及小腹部疼痛；湿瘀互结，气机受阻，冲任紊乱而出现月经不调，甚则崩漏诸疾。若湿瘀占据血室，气血不畅，久则瘀积癥瘕内生，瘀阻冲任，冲任不能相资，精卵不能相合而致不孕。《灵枢·百病始生》曰：“温气不行，凝血蕴裹而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”
1.2 脏腑功能失调，湿瘀内生
五脏之中，脾统血而运化水湿，为经带生化之源；肾藏精而主水，为冲任之本；肝藏血而主疏泄，肝脉络阴器。故肝、脾、肾功能正常与否，与本病的发生发展密切相关。且女子一生以血为用，血常不足，气常有余，若七情过极，肝阴暗耗，或肝气郁结，气郁化火，均可使肝失疏泄，血海蓄溢失常；或木旺乘土，使脾失健运，水湿内停，肝经湿热下注，瘀滞胞宫，血不归经则月经失调；瘀积胞中，阻滞胞脉还可出现痛经、不孕。脾为土脏，位居中州，上输心肺，下达肝肾，外灌四旁，主运化水湿，脾气虚则运化失职，水湿内停。而湿为阴邪，其性重浊粘腻，最易阻遏气机，使阳气不伸，经脉不利，血行不畅，由湿致瘀；或因瘀阻气滞，三焦气化不畅，由瘀致湿。肾主水，主管人体水液代谢，水与湿同类，肾阳虚则蒸化不利，水湿不化，着而不行，阻滞气机，致气滞血瘀，湿瘀内生；或因房室过度损伤肝肾，相火煎熬，湿热内生，损伤胞室血络而致湿热瘀滞，血不归经，赤白带下，或崩或漏，由斯而生。在肝、脾、肾三脏中又以肾功能失常为主要。盖肾主水，藏精而系胞，精能化血，血能生精；冲主血海，任主诸阴，冲任俱起于胞中，受带脉所约，通于肾气。故肾气的盛衰维系着冲任的盈亏和胞宫的藏泻。肾气虚则太冲脉虚，任脉失固，带脉失约，胞宫藏泻失职；肝藏血，肾藏精，肝肾同源，肾水不足，则肝木失养，或郁怒伤肝，忧思伤脾，又可致肝失疏泄，脾失健运，肝瘀脾湿，湿瘀内生，进而影响经孕的正常生化与调节，出现月经紊乱、痛经、不孕等系列症状。
1.3 因瘀致湿，湿瘀互为因果
中医理论认为，津血同源，气血同病，血赖气行，津赖气布，瘀由血液运行受阻所致，湿由水液运行障碍所生，血瘀则气滞水停，血瘀则津聚湿阻，水湿内聚又可困阻气机，影响气血运行，滞而成瘀，湿瘀二邪互为因果，则渐成积且反复难消。对此，《内经》早已有论述：“汁沫与血相搏，则并合凝聚不得散而积成矣……凝血蕴裹而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”，即是指因瘀血阻滞而津聚湿阻所致癥积的病理机转。
瘀与湿皆是人体疾病过程中形成的病理产物。瘀血为有形之邪，积聚留着，难以速消，湿为阴浊之邪，重浊粘滞，湿性趋下，易袭阴位。盆腔位于下焦，瘀血留着，湿浊留滞，瘀血与湿邪互结，合而致病，则胶结难解，缠绵难愈。湿瘀互结所致的久宿积，又可反果为因，阻滞气机，加重血瘀气滞、水停湿阻的病理过程，如此因果交织、反复难解的病理机转与子宫内膜异位症复杂的发病机理和难以治愈的临床症状是相吻合的。与瘀血形成密切相关的其它病因，如气滞、寒凝、气虚、肾虚等在导致瘀血内阻的病理机转中，都与湿邪的内生有着密不可分的关系。因气滞可致水停，寒凝可阻遏阳气，气虚可致脾失健运，肾虚则温化失职，均可影响机体的津液运行和蒸腾气化，最终导致水聚湿阻和瘀血互结的病理改变。由于湿瘀相关、湿瘀同源，故形成湿瘀内结，互为因果。
转贴于2 子宫内膜异位症湿瘀致病的特点及临床表现
根据本病所导致的痛经、不孕、月经失调等，以及痛经部位固定不移、经血挟块、舌质紫黯或有瘀点瘀斑、脉涩等临床表现，以及现代医学对局部病灶病理变化(增生、浸润、复发、结节)的认识，其病机为瘀血内停是不容置疑的。且研究表明，本病患者血液呈浓、粘、聚等高凝状态，甲皱微循环、毛细血管襻顶有瘀血存在，均有力地支持瘀血这一病理认识[1]。本病表现的少腹及小腹坠痛，痛点固定，疼痛缠绵难愈，与湿瘀阻滞的特点有关。因湿瘀所致者，其临床特点是病情缠绵难愈。盖湿为阴邪，其性重浊粘滞，易阻气机，气滞则血瘀，湿瘀相合，稽留冲任，蕴结胞宫，久病入络，变化多端，在一定的条件下还可寒化或热化，其临床表现与单纯的血瘀内停有所区别。
湿瘀蕴结下焦，气血不畅，瘀积胞中，阻滞胞脉，出现痛经，伴小腹绵绵作痛，或腰骶胀，不能久立，性交尤甚，四肢乏力，大便溏烂，舌黯红或边有瘀点，苔白腻，脉细；湿瘀占据血室，气血不畅，久则瘀积癥瘕内生；湿瘀阻于胞脉，冲任不能相资，两精不能相合，则可致不孕；湿瘀阻塞经脉，冲任不利，胞宫藏泻失司，血不归经，可见月经过多，甚至崩漏；湿瘀蕴久则化热生火，灼伤胞络，损伤冲任，可出现痛经、不孕，月经量多，色淡或污浊臭秽，带下稠浊甚或如脓，腐臭难闻，伴少腹及小腹胀痛、坠痛，腰骶胀痛，舌苔黄腻，脉濡数或滑数；湿瘀交结，日久精血损耗，累及脏腑，使肝肾虚损，冲任不固，督脉失统，出现月经量多、色淡质稀，或崩或漏，淋漓难净，头晕耳鸣，腰膝痠胀，腹痛喜按，带下绵绵，舌淡，苔白腻，或舌边瘀点，脉细涩等一派脾肾虚寒之象。
3 湿瘀并治子宫内膜异位症
根据子宫内膜异位症湿瘀致病的特点，故在治疗中兼顾湿瘀两方面因素，将利湿药和活血化瘀药有机结合，才能解除湿瘀胶着之病势，使有形之癥积缓消于无形之中。根据对病机的认识，笔者采用蠲痛饮(丹参15 g，鸡血藤20 g，当归10 g，赤芍10 g，补骨脂10 g、白术10 g，土茯苓20 g，泽兰10 g，川芎6 g，龙血竭6 g，田七10 g，炙甘草6 g)治疗本病。方中当归芍药散是治疗“妇人腹中诸疼痛”的著名方剂，现代药理研究表明，其有镇痛、抗炎、缓解平滑肌痉挛、降低血粘度、改善微循环及促排卵、促黄体功能作用[2-3]。鸡血藤、丹参、当归、川芎、赤芍补血行血，补而不滞，补中有行，恰合女子血常不足、易虚易瘀特点，以扶正驱邪；补骨脂、白术、土茯苓温肾健脾利湿，合泽兰既能化瘀，又能利湿，使湿祛瘀化，且药性甘淡平和，利湿而不伤阴；龙血竭、田七化瘀散结止痛；炙甘草合芍药即为《伤寒论》芍药甘草汤，临床及实验研究证实为缓急止痛要药[4]。以上诸药组成蠲痛饮，不仅承袭了当归芍药散调和肝脾、化瘀利湿的功用，并加强了温肾化瘀助孕、行气止痛散结的功效，是一个既安全又能有效地抑制子宫内膜异位症临床症状、控制术后复发、抗粘连、促进生育的理想方药。
【参考文献】
[1] 司徒仪，沈碧琼，梁雪芳，等.子宫内膜异位症瘀证本质及活血化瘀疗效机理探讨[J].北京中医，1998，(3)：11－13.
[2] 沈映君.中药药理学[M].北京：人民卫生出版社，2000.629－631.
[3] 周永禄.当归芍药散的药理研究[J].中成药，1991，13(12)：28－29．
[4] 王均宁.芍药甘草汤及其制剂止痛作用的药理及临床研究[J].中成药，1999，21(9)：483－485．