浅议老年高血压的治疗

老年性高血压，是指60岁以上的高血压患者，高血压不仅使血流动力学异常，而且常伴有血脂、血糖、血尿酸等多种物质代谢障碍以及心、脑、肾等靶器官损害的一组综合征，发展趋势是年龄越大，高血压越多。目前，我国老年高血压的患病率占高血压总人群的60%，[1]作为特殊高血压类型，老年高血压在发病机制、临床表现、治疗和预防等方面均具有独特的特征，因而临床特点呈多样性，治疗也应根据病情采用个体化用药原则。
　　1.老年高血压的特点
　　1.1单纯性收缩期高血压多见，其中两极分化型高血压（收缩压≥140mmHg，而舒张压≤70mmHg占40%[1]，这主要是由于老年人诸因素的变化，使周围外周小动脉发生不同程度的老化和硬化，周围小血管阻力增加，舒张压大多轻度升高或正常，与大动脉扩张使血管弹性“回缩”能力下降有关。
　　1.2血压波动幅度大，24小时收缩压/舒张压，平均相差40/20mmHg，这是因为老年人对各种刺激的适应能力和调节能力下降有关。
　　1.3脉压差增大：随着年龄增长收缩压明显增高，而舒张压却逐渐下降，主要是因为老年患者血管压力感受器的敏感性减弱所造成的。
　　1.4易发生体位性低血压，表现为收缩压下降≥30mmHg和舒张压下降15mmHg，同时出现低血压症状［１］，这是因为受到体位改变的影响。
　　1.5常见血压昼夜节律异常，这是判断靶器官损害和预后的一个重要指标。老年人对血容量减少和交感神经抑制会相当敏感，可能与老年人的心血管损伤有关。
　　1.6常与多种疾病并存，并发症多，且致残、致死率高，与老年人普遍血管硬化或代谢功能降低有关。
　　2．老年高血压的用药原则
　　2.1平稳降压，安全有效，采用个体化治疗。
　　2.2简化治疗方案，减少用药种类。
　　2.3小剂量应用，联合长效制剂。
　　2.4降压不宜过快，应逐步降压，多观察药物反应。
　　3．治疗
　　3.1非药物治疗：
　　3.1.1改变不良的饮食习惯，控制体重，限制每日摄入的总热量，减少脂肪的摄入量，补充适量蛋白质。
　　3.1.2每日限盐在5g以内，增加钾、钙的摄入量，膳食钙与血压负相关，增加钙的摄入量，可降低高钠对血压的影响。[2]
　　3.1.3戒烟、限酒，吸烟可使体循环的动脉压升高，血管壁脆性增加，饮酒可增加口服药物的抵抗性。
　　3.1.4减少压力，进行户外有氧锻炼。
　　3.2药物治疗
　　3.2.1 治疗血压波动的方法，首先选用长效降压药物，按血压波动的规律服药，每日一次在早晨7时服药，可24小时平稳降压，比短效药物降压更持久，更平稳，并可保护靶器官，服用长效制剂能避免服用短效药物时因漏服或夜间可能出现突发性血压升高而导致心血管猝死的危险性增高。高血压患者在服用长效降压药物，出现血压明显增高时，应服用和含化短效降压药物，把急剧增高的血压控制在160mmHg以下。[3]
　　3.2.2 治疗收缩期高血压的方法
　　临床显示，二氢吡啶类拮抗剂是治疗老年收缩期高血压首选药物。［１］长期服用该拮抗剂，可明显改善血管内皮功能，增加血管内皮细胞合成和释放一氧化氮，提高大动脉顺应性。此外，该拮抗剂还具有抗氧化，抑制血管平滑肌细胞增殖和迁移、抗动脉硬化的作用。利尿剂在降压的同时，能够明显减少脑血管的患病率，也作为老年单纯收缩期高血压的首选治疗，小剂量联合用药效果好。 　　 3.2.3 B受体阻滞剂，可单独应用，特别适用于合并心力衰竭的老年患者，临床常用的有阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔等。通常以小剂量开始用药，对应用时间长者不可突然停药，应住渐减药，一般在7－10天内逐步撤除，以免引起撤药综合症。［４］Ｂ受体阻滞剂不宜与钙拮抗剂、多巴酚丁胺类合用，伴有支气管哮喘、阻塞性肺气肿、严重心动过缓、重度房室传导阻滞等不宜使用。
　　3.2.４ 血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＬ）、ＡＣＥＬ具有较强的降压作用，能逆转血管壁、心脏的不良重塑，并能改善胰岛素抵抗对糖、脂肪代谢的不良作用，能给高血压相关的并发症如心力衰竭、肾脏病带来益处。ＡＣＥＬ不会引起水钠潴留，不加快心率，不引起体位性低血压，无中枢作用，能显著降低冠心病的风险，特别适用于老年性高血压患者。临床应用发现，大剂量卡托普利（＞30ｍｇ/ｄ）可引起大量蛋白尿[5]，小剂量不但不引起蛋白尿，还能减少蛋白尿，因此，主张小剂量应用6.25－12.5ｍｇ／ｄ，渐增至25ｍｇ／ｄ。单用疗效不佳时可以和利尿剂、钙拮抗剂合用。
　　3.2.5 血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＬ）钙拮抗剂（CCB）合用，此时，在高血压治疗过程中，降压不是唯一的目的，同时需要考虑降压药物对靶器官的保护作用，近年来，大量研究结果表明，血管紧张素转换酶抑制剂对冠心病的预防作用优于钙拮抗剂，而钙拮抗剂较血管紧张素转换酶抑制剂能更好地降低脑卒中的风险，若要获得广泛的血管保护作用，高血压患者应联用ＡＣＥＬ与CCB，老年患者尤为如此。
　　总之，治疗老年性高血压不但要控制血压而且要控制其他并发症，还应避免药物治疗带来的不良影响。因此，选用降压药物时要注意药物对电解质、血液脂质，左心室肥厚及胰岛素敏感性的影响，这些都关系到高血压病的治疗效果和预后。
参 考 文 献
[1]赵连友.老年高血压的特点与对策，医师报.2010.2.4.
[2]中国营养学.中国居民膳食指南营养学报.1997.19. 139-142.
[3]张英，黄丹，付丽琴等．参加《全国高血压、冠心病治疗进展.2002.5》学术会关于高血压治疗的体会．中国民康医学杂志，2004，16(1)64.
[4]缪哲新.Ｂ受体阻滞剂在心血管病重的临床应用．临床荟萃.1998.15（３）：132.
[5]郭冀珍，高血压治疗的新进展.临床内科杂志1999，16(1)4. 转贴于